Venom Alerjisi

• Böcek ısırıkları alerjik reaksiyonların sık olarak karşılaşılan nedenlerindendir.
• Acil servislere anafilaksi nedeniyle başvuruların %30’unda neden böcek ısırıklarıdır.
• Anafilaksi nedeniyle ölümlerin %20’sinden venom alerjisi sorumludur.
• Alerjik reaksiyonların çok büyük bir kısmından sorumlu olan böcekler arılar ve karıncalardır.
• Özellikle Hymeneptora adlı böceklere bağlı alerjik reaksiyonlar yaygındır.
• Bu canlılar,eklem bacaklı böcekler sınıfının,zar kanatlılar takımıdır.
• Alerjik reaksiyonlar açısından bu takımın 3 ailesi önemlidir.

Bal arısı                                             Tüylü arı                                  Eşek arısı

• Arı sokmalarının yarısında etken bal arılarıdır.(Apis mellifera)
• Bombus cinsi nadiren sokar.
• Yabani bal arısı doğada ağaç kovukları gibi doğal boşluklara yuva yapar.
• Evcil olanlar uysal yapılı olup,ciddi provakasyon olmadıkça sokmazlar.
• Kancaya benzeyen,tırtıklı bir yapısı olan bal arısı iğnesi ve venom kesesi,
  insan cildinde kalır ve venom kesesi kasılarak içindeki materyali deriye aktarmayı sürdürür.
• Bu nedenle iğnenin,sokulma sonrası 10-20 dakika içinde çıkarılması önemlidir.
• Vespula türleri saldırgandır,rahatsız edilmeden de sokabilirler.
• Kovanlarını;toprak,ağaç,çalılık ve kütük oyuklarına yaparlar.
• Özellikle bahçe işleri ile uğraşan ve piknik yapan kişiler sıkça karşılaşabilirler.
• Polistes türleri ise saldırgan değildir.
• Genellikle saçak veya kiriş altlarına yuva yaparlar.
• Dolicovespula türleri ; ağaçlarda,çatılarda asılı yuvalar yaparlar,
  titreşime duyarlıdır ve genellikle rahatsız edildiklerinde sokarlar.
• Yaban arıları bal arılarının aksine birden çok kez sokabilir ve alerjik reaksiyonlara yol açabilirler.
• Formicidae ailesi, ABD,Kanada,Meksika ve Avustralya’da yaygın olarak bulunmaktadır.
• Ülkemizde arı sokmaları en çok bal arıları ve yaban arıları türleri ile oluşmaktadır.

 
Ateş karıncası                     Hasatçı karınca

Klinik bulgular

• Böcek ısırmasına bağlı reaksiyonlar,yaygınlığına göre; lokal ve da sistemik,
• Başlangıç zamanına göre ise;erken ve geç tip olarak sınıflandırılır.
• Lokal reaksiyonlar ısırık etrafındaki cilt bölgesini etkileyen reaksiyonlardır.
• Geniş lokal reaksiyonlar,genellikle ısırıktan 12-24 saat sonra IgE aracılıklı oluşan,
  çapı 20cm’yi geçen nadiren tüm ekstremiteye yayılan reaksiyonlardır.
• Bu reaksiyonlar 5-10 gün içinde tedricen azalıp kaybolurlar.
• Baş,boyun,dil gibi lokal kompresyon açısından hassas anatomik bölgelerde olmadığı sürece ciddi sorun oluşturmazlar.
• Sistemik reaksiyonlar bir ya da daha çok sistemi etkileyen,ısırık yeri uzağında gelişen belirti ve bulgulardır.
• Hemen tüm sistemik reaksiyonlar IgE aracılıklı olup anafilaksiye neden olabilir.
• Hastada;
  – Cilt bulguları (ürtiker,anjioödem,kaşıntı) (%90)
  – Solunum sistemi bulguları (dispne,hışıltı,stridor) (%54)
  – Dolaşım sistemi bulguları (baş dönmesi,hipotansiyon,şok) (%33)
  – Gastrointestinal sistem bulguları (bulantı,kusma,ishal,karın ağrısı) (%21) gelişebilir.
• Böcek ısırması sonrası altta yatan bir kardiyak sorun olmaksızın koroner spazm,taşiaritmi veya bradikardi görülebilir.
• Laringeal ödem ve dolaşım yetersizliği en sık ölüm nedenleridir.
• Reaksiyonlar bifazik veya uzamış seyirli olabilir.
• Sistemik reaksiyonlar bazen çok sayıda böcek ısırığına bağlı yüksek miktarda
  alınan vazoaktif maddelerin toksik etkisi nedeniyle gelişebilir.
• Bu durumda hastada;böbrek yetmezliği,rabdomiyoliz,hemoliz ve ARDS tabloları gelişebilir.
• Bu tabloyu anafilaksiden ayırmak zordur.
• Reaksiyonun başlangıcından itibaren 1 ila 3.saatler arasında alınan serum triptaz seviyesinde,referans değere göre
  veya hastanın bazal triptaz düzeyine göre anlamlı yükseklik olmaması anafilaksiden uzaklaştırır.

Tanı

• Anamnez: Daha önceki arı sokmaları,gelişen reaksiyonlar,alınan tedaviler sorgulanır.
• Lokal,sistemik,geniş lokal reaksiyonu ayırımı net olarak yapılır.
• Reaksiyona neden olan arı cinsini saptamak önemlidir,ancak çoğunlukla mümkün olmamaktadır.
• Sokulma olayı sonrası arının iğnesi ciltte kalmışsa neden bal arısıdır.
• Yaban arıları iğnelerini bırakmazlar.
• Beta blokerler ve ACE inhinhibitörleri kullananlarda anafilaktik reaksiyonlar
  daha şiddetli olduğundan bu ilaçların kullanımı da sorgulanmalıdır.
• Deri testleri: Venom alerjisinin standart deri testi çalışmasında,beş ayrı hymenoptera türüne ait venom ekstreleri kullanılır.
• Ateş karıncalarının cilt testlerinde ise vücut ekstresi kullanılmaktadır.
• Özellikle ağır sistemik reaksiyon geçiren hastalarda öncelikle prick testi uygulayıp ardından intradermal testlere geçilmelidir.
• İntradermal testin duyarlılığı,prick teste göre daha yüksek fakat özgüllüğü düşüktür.
• Venom cilt testlerinde  sistemik reaksiyon sıklığı %2’dir.
• Hastada tek bir böceğe alerji belirtilse de cilt testlerinde birden çok venoma duyarlılık saptanabilir.
• Her hastaya bu beş venomla test uygulanmalıdır.
• Bazı hastalarda pozitif anamnez ve klinik tabloya rağmen deri testleri negatif saptanabilir.
• Arı sokmasından sonra hasta,anerjinin refrakter dönemi olarak adlandırılan ve cilt testlerinin negatif olduğu
  bir döneme girebilir.Bu durumda cilt testleri 4-6 hafta sonra tekrarlanmalıdır.
• Venom cilt testleri kısa zaman aralıklarında bile değişebilir.
• Bu yüzden tedavi kararı verilecek duyarlılıkların en az 2 cilt testinde gösterilmesi önerilmektedir.
• Venom ekstrelerindeki non-alerjik maddeler de cilt testlerinde pozitif reaksiyona neden olabilir,
  bu nedenle venom cilt testlerinin tanısal değeri sınırlıdır.
• Cilt testi negatif olan venom alerjili hastaların bir kısmında serum spesifik IgE değerleri
  yüksek saptanabilir ya da daha yüksek konsantrasyondaki ekstrelere duyarlılık gösterebilir.
• İn vitro testler: Yüksek düzeylerde saptanan venom spesifik IgE düzeyleri genellikle tanısaldır.
• Venom cilt testleri ile spesifik IgE düzeylerinin korelasyonu iyi değildir.
• Sistemik reaksiyon geçirmiş hastaların %10’nunda cilt testleri negatif iken spesifik IgE düzeyleri yüksektir.
• Tam tersine hastaların %10-20’inde de spesifik IgE saptanmayıp cilt testlerinde duyarlılık görülmektedir.
• Sonuç olarak,bu iki test birbirlerinin tamamlayıcıları olarak değerlendirilmemelidir.
• Challenge: Bir hastanın böcek ısırması durumunda sistemik reaksiyon
  gösterip göstermeyeceğinin en kesin yanıtını tıbbi gözetimli böcek ısırma testi verir.
• Bu test,venom immünoterapisinin(VİT) etkinliğinin ve tedavi sonrası
  relaps oranının değerlendirilmesi amacıyla araştırma çalışmalarında kullanılmaktadır.
• Sistemik reaksiyon hikayesi olan ve deri testleri pozitif olan hastalarda bu testin pozitif
  saptanma oranı %21-73 arasında değişmektedir.

Tedavi

• Lokal reaksiyon,derinin sokulan bölgesinde lokal ağrı,eritem ve şişlik ile karakterizedir.
• Genellikle tedavi gerekmez,soğuk kompres ve analjezik yeterlidir.
• Ateş karıncası ısırığında gelişen püstüller,venomda bulunan alkaloid maddelerin toksisitesi
  nedeniyledir ve tedaviden yarar görmezler.
• Özellikle baş ve boyun bölgesindeki geniş lokal reaksiyonların tedavisinde kısa süreli oral steroid önerilir.
• Ekstremitelerdeki geniş lokal reaksiyonlar,sellülit ile karışabilir.
• Sistemik reaksiyonlar ise acil tedavi ve yakın izlem gerektirir.
• Ürtikerde sadece antihistaminikler yeterlidir. (Ürtiker için tıklayınız…)
• Anafilaktik reaksiyonlarda adrenalin uygulanır. (Anafilaksi için tıklayınız…)
• Uyluk yan yüzeyinden yapılan IM adrenalin,SC ya da koldan yapılan IM uygulamaya göre
  daha hızlı ve yüksek kan konsantrasyonu oluşturmaktadır.
• Gerçek bir anafilaksi durumunda,adrenalin kullanımın kontrendike olduğu hiçbir durum yoktur.
• Bu yüzden kullanımından çekinilmemeli,gecikilmemelidir.
• Adrenalin uygulamasında gecikme ölümcül sonuçlara yol açabilir.

Korunma

• Venom alerjisi olan hastalar;bahçe işleri,piknik gibi aktivitelerden ve çöp tenekesi,
  açık havadaki yemek alanlarından uzak durmalıdır.
• Parlak renkli giysiler giyilmemesi önerisinin faydası kesin değildir.
• Böcek kovucuların etkisi çok azdır.
• Venom alerjisi olanlar,epinefrin oto enjektörlerini yanında bulundurmalıdır.
• İlacın kullanımı hastaya,ailesine,gerekli durumlarda bakıcılara ve öğretmenlere öğretilmelidir.
• Epinefrinin(Epipen,Epipen2 -Pak,Twinjet) pediatrik(0.15mg) ve erişkin(0.3mg) tipleri mevcuttur.
• 25 kg’ın üstündeki çocuklara erişkin formu reçete edilebilir.
• Hastaya ilk enjeksiyonu yaptıktan 10 dakika sonra semptomlar geçmemişse ikinci doz uygulanır.
• Bu nedenle ilaçlar iki doz uygulanacak şekilde reçete edilmelidir.

Venom immünoterapisi (VİT)

• VİT,böcek ısırığına bağlı sistemik reaksiyonun önlenmesinin tedavisidir.
• Geçirilmiş sistemik reaksiyon öyküsü bulunan ve venom spesifik IgE antikorlarının varlığı,
  cilt testi veya spesifik IgE yüksekliği gösterilmiş hastalarda uygulanır.
• 16 yaşından küçük çocuklarda,izole cilt bulguları olan sistemik reaksiyonda immünoterapi endikasyonu yoktur.

Anafilaksi riskinin değerlendirilmesi

• Fatal böcek ısırması anafilaksilerinin çoğunluğu öncesinde venom hipersensitivitesi olduğu bilinmemektedir.
• Asemptomatik erişkinlerin %20’sinde venom spesifik IgE düzeyleri yüksek olduğundan spesifik IgE’nin rutin taranması önerilmez.
• Venom spesifik IgE(+) hastalarda böcek ısırması sonrası sistemik reaksiyon görülme ihtimali %17’dir.
• Böcek ısırması sonrası sistemik reaksiyon öyküsü olanlarda,sonraki ısırıkta ne olacağı tahmin edilemez.
• Sistemik reaksiyon öyküsü ve cilt testi pozitif olan hastada arı sokması sonrası sistemik reaksiyon geçirme olasılığı %45’tir.
• Geniş lokal reaksiyonlar,sonraki sistemik reaksiyonların habercisi değildir.

Dilek,F.Venom Alerjisi.(Mart-Nisan 2014)Klinik Tıp Pediatri Dergisi.Cilt:6.Sayı:2(07 Nisan 2015)