Ürtiker

• Ürtiker dermisin üst tabakalarını tutan,
  Deriden kabarık,
  Çeşitli şekil ve büyüklükte olabilen,
  Sınırları belirgin,
  Basmakla solan,
  Eritemli,kaşıntılı ödematöz lezyonlardır.
• Dermisin daha alt tabakaları ile subkutan dokuyu ve mukozaları tutan formuna ise anjioödem denilir.
• Hastaların %50’sinde ürtiker ve anjioödem birlikte görülür.
• Ürtiker lezyonları vücudun her yerinde görülebilir.
• Ürtikerde lezyonlar genellikle 1-24 saat içinde herhangi bir iz bırakmadan düzelir.
• Anjioödem lezyonlarında ise  iyileşme daha yavaştır ve bu süre 72 saati bulabilir.

Ürtiker tipleri

• Spontan
  – Akut
  – Kronik
• Fiziksel
  – Soğuk ürtikeri
  – Solar ürtiker
  – Geç bası ürtikeri
  – Dermografizm
• Diğer tipler
  – Kolinerjik ürtiker
  – Akuajenik ürtiker
  – Kontakt ürtiker

Akut ürtiker

• Altı haftadan daha kısa süren ürtikerlerdir.
• Genellikle enfeksiyonlara,ilaçlara ve gıdalara bağlı olarak ortaya çıkarlar.
• Enfeksiyon en sık saptanan akut ürtiker nedenidir.
• Viral,bakteriyel ve paraziter enfeksiyonlara bağlı gelişebilir.
• En sık viral üst solunum yolu enfeksiyonları ile beraber görülür.
• Çocukluk çağı akut ürtikerin %30-79’dan virüslerin sorumlu olduğu gösterilmiştir.
• Tüm ilaçlar ürtikere neden olabilir.
• Ancak penisilinler,non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar ve antipiretikler en sık nedenlerdir.
• Bu ilaçlar enfeksiyon sırasında kullanıldıkları için ürtikerin  ilaçlara ya da enfeksiyona mı bağlı olduğunu söylemek zor olabilir.
• Akut ürtikere en sık sebep olan besinler süt,yumurta,kabuklu kuruyemişler ve deniz ürünleridir.

Kronik ürtiker

• Altı haftadan uzun süren ürtikerlerdir.
• Her yaşta görülebilir,ancak erişkin dönemde daha sık gözlenir.
• En sık 20-40 yaş arasında görülür.
• Nedenler akut ürtikere göre farklılıklar gösterir.
• Hastaların yarısında neden belirlenememektedir.
• Enfeksiyonlar ve besinler akut ürtikerdeki gibi belirgin bir faktör değildir.
• Kronik ürtikerin bazı otoimmun hastalıklarla beraberliği sıktır.
• Kronik otoimmun tiroidit(Hashimato) ve çölyak hastalığı,kronik ürtikerle ilişkili otoimmun hastalıklardır.
• Kronik ürtiker sistemik hastalıkların bir bulgusu olarak da ortaya çıkabilir.
• Sistemik lupus eritematois,Sjögren sendromu ve romatoid artrit en iyi bilinenlerdir.
• Kronik ürtikerde prognoz üzerine etkili 4 önemli faktör belirlenmiştir.
  – Hastalığın şiddetli olması
  – Kliniğe anjioödemin eşlik etmesi
  – Otoimmüniteyi gösteren otolog serum pozitifliği
  – Fiziksel ürtiker birlikte olması, hastalığın daha uzun seyirli olacağını desteklemektedir.

Soğuk ürtikeri

• Lokal veya genel olarak soğuk uyarıya maruz kalan duyarlı kişilerde oluşur.
• Soğuk cisimler,soğuk hava,soğuk su veya sıvılar,soğuk rüzgar tetikleyici faktörlerdir.
• Semptomlar soğuğa maruz kalan cilt ısınırken maksimuma ulaşır.
• Her yaşta görülebilir.
• Şüpheki vakalarda küp şeklindeki buz parçası ön kola 5 dakika uygulanır ve ürtiker plağı gözlenir.
• Tedavide soğuktan kaçınılır.
• Bu amaçla soğuk havalarda atkı,eldiven,bere kullanımı ve antihistaminikler özellikle siproheptadin önerilir.
• Soğuk yiyecek ve içecek alınımı durdurulur,soğuk eşyalara dokunulmaz.

  
Solar ürtiker

• Ultraviyoleye maruz kalan vücut bölgelerinde 1-2 dakika içinde gelişir ve genellikle 1-2 saatte kaybolur.
• Değişik dalga boylarındaki ışıklarla oluşabilir.
• Tedavide güneş ışınlarından kaçınılır,cildi koruyan kıyafetler seçilir,güneşten koruyucu losyonlar önerilir.

Geç bası ürtikeri

• Çorap,korse,çanta askısı gibi eşyalar ile uygulanan lokal basıdan 4-6 saat sonra gelişir.
• 24 saate kadar sürebilir.
• Kaşıntıdan çok ağrı hissedilir.
• Antihistaminiklerin etkisi sınırlıdır.
• Ağır formlarında kortikosteroidler gerekebilir.

Dermografizm

• Fiziksel ürtikerlerin en sık görülen şeklidir.
• Ürtiker,travma ile 1-5 dakika içinde oluşur.
• Dil basacağı veya tırnak ile cilt çizildiğinde önce refleks vazokonstriksiyon ile çizgi boyunca soluklaşma,sonra eritem ve ödem oluşur.
• Nadiren tedaviye ihtiyaç duyulur.
• Kaşıntının sürdüğü durumlarda antihistaminikler kullanılabilir.

Kolinerjik ürtiker

• Terleme ile oluşan ürtikerlerdir.
• Egzersiz,sıcak duş,heyecanlanma en iyi bilinen uyaranlardır.
• Genellikle sırt ve boyun bölgesinde küçük,kaşıntılı papüller şeklinde olur.
• Vücut ısısını en az 1C yükseltecek 10-15 dakika egzersiz ile ürtiker oluşması tanı koydurur.
• Tedavide hidroksizin tercih edilir.

Akuajenik(su) ürtiker

• Herhangi bir ısıdaki suyla temas sonrası gelişir.
• Nadiren görülür.
• Test amaçlı ıslak giysiler 20 dakika süre ile giydirilerek ürtiker oluşumu gözlenebilir.

Kontakt ürtiker

• Gıda, bitki, hayvan, ilaç, kimyasal ajanlar gibi maddelerin deri ve mukozaya teması sonucu oluşan ürtikerdir.
• Tedavide kuşkulanılan madde ile temas kesilir.
• Antihistaminikler kullanılır.

Ürtikerli hastada dikkat edilmesi gerekenler

• Ne zaman başlamış ?
  – < 6 hafta …… akut ürtiker
  – > 6 hafta …… kronik ürtiker
• Anjioödem eşlik ediyor mu ?
  – Ürtiker – anjioödem (%50)
  – Ürtiker tek başına (%40)
  – Anjioödem (%10)
  – Anjioödem ürtikersiz ise herediter anjioödem,ACE inhibitörü kullanıp kullanmadığı sorgulanır.
• Döküntü aynı yerde ne kadar sürüyor ?
• Kaşıntılı mı ? Ağrılı mı ?
  – Döküntü 15-20 dakika içinde veya saatler içinde soluyor ve kaşıntılı ise klasik ürtiker
  – Döküntü 24-48 saatten uzun sürüyor ve ağrılı ise ürtikeryal vaskülüt düşünülüp biopsi yapılmalıdır.

Tedavi

• Tedavi iki başlık altında yürütülür.
  1- Altta yatan sebeplerin, tetikleyici faktörlerin belirlenmesi ve eliminasyonu
  2- Semptomatik tedavi

Altta yatan sebeplerin, tetikleyici faktörlerin belirlenmesi ve eliminasyonu

• En iyi tedavi yaklaşımı ürtikerin nedenini belirlemek ve tedavi edebilmektir.
• Enfeksiyon ve kronik inflamasyon nedenlerinin tedavisi ile ürtiker kliniği düzelebilir.
• Ancak hastaların çoğunda tedavi edilebilir bir neden belirlenemez.
• Fiziksel ürtikerde tetikleyicilerden kaçınmak en iyi tedavi seçeneğidir.
• İlaçlar hem ürtiker nedeni hem de ürtiker alevlenmelerine neden olabilmektedir.
• Bu nedenle ürtiker nedeni olan ilaçlar bırakılmalıdır.
• Besin ve/veya besin katkı maddelerine bağlı ürtikerlerde,kuşkulanan besin uzaklaştırılmalıdır.
• Besin alerjilerinde besinin uzaklaştırılmasından sonraki 24-48 saat içinde klinik iyileşme sağlanır.
• Ancak pseudoalerjik(IgE aracılı olmayan) reaksiyonlarda klinik iyileşmnin gösterilebilmesi için en az 3 hafta diyet uygulanmalıdır.

Semtomatik tedavi
H1 Antihistaminler

• Antihistaminler ürtiker tedavisinin temelini oluştururlar.
• Tüm ürtiker formlarında etkilidir ve birinci basamak tedavisidir.
• Birinci kuşak antihistaminlerin ürtiker tedavisinde kullanımları önerilmemektedir.
• İkinci kuşak nonsedatif antihistaminler etkinlik ve yan etkileri açısından tercih edilir.
• Bu grup ilaçlar etkinlikleri kanıtlanmış,güvenilir ilaçlardır.
• Uzun terapötik etkiye sahip olmaları ile günde tek doz kullanılması,hastaların tedaviye uyumunu artırmaktadır.
• Setirizin ve levosetrizin başta olmak üzere loratadin,desloratadin ve feksofenadin çocuklarda güvenle kullanılabilecek ilaçlardır.
• Setirizinin yarılanma ömrü en kısa olduğundan hızlı yanıt istenen durumlarda tercih edilebilir.
• Her antihistaminin gösterecebileceği klinik etkinlik hastadan hastaya değişkenlik gösterebilir.
• Bu nedenle klinik yanıt alınamayan hastalarda farklı bir antihistamin denenebilir.
• Bazı çalışmalarda klinik yanıt alınamayan hastalarda yüksek doz kullanımı alternatif olarak önerilmektedir.
• Ayrıca bu aşamada yüksek doz antihistaminin yanına ek olarak ikinci bir antihistamin eklenebilir.
• Sedatif özellikleri olan bir antihistaminin akşam saatlerinde ve ikinci kuşak bir antihistamin ise sabah saatlerinde olacak şekilde ikili tedavi kullanılması da diğer  bir seçenektir.
  Çocuklarda ürtiker tedavisinde kullanılan antihistamin ilaçlar

  İlaç	Preperat adı	Erişkin dozları	Çocuk dozları
  Birinci kuşak H1 antihistaminler
  Feniramin maleat	Avil şurup/ampul		1mg/kg/doz
  Difenhidramin	Fenotral şurup,Benison ampul	25-50mg,2-4 dozda PO,IV Maks.400mg/g	5mg/kg/g,2-4 dozda Maks.300mg/g
  Hidroksizin	Atarax şurup/tablet	25-50mg/doz,3-4 doz Maks.300mg/g	PO:0.6mg/kg/doz,4 dozda IM:0.5-1mg/kg/doz,4 dozda
  İkinci kuşak H1 antihistaminler
  Setirizin	Zyrtec,Allerset,Hitrizin,Cetryn	5-10mg PO,tek dozda	<30 kg:5 mg tekdoz >30 kg:10mg tek doz
  Levosetirizin	Xyzal damla/şurup,Lezin şurup	5mg PO,tek dozda	6-12y:2,5mg PO,tek doz >12y:5mg PO,tek doz
  Feksofenadin	Fexofen şurup/tab,Telfast tablet	60mg doz,PO,iki dozda	6-11y:30mg/doz,PO,iki dozda >11y:60mg/doz,PO,iki dozda
  Loratadin	Claratine,Loradif,Loritine.Histadin	10mg PO,tek dozda	2-5y:5mg/PO,tek doz >5y:10mg/PO,tek doz
  Desloratadin	Aerius şurup,Deloday şurup	5mg PO,tek dozda	6ay-2 yaş:1,25 mg/g 2-5 yaş:2,5 mg/g, ≥6 yaş:5 mg/g,

Kortikosteroid

• Antihistaminiklere cevap alınamayan akut ürtikerlerde ve kronik ürtikerin akut alevlenmelerinde kısa süreli (<7 gün) kullanılabilirler.
• Erişkinlerde prednizolon 40mg/gün,çocuklarda ise 1mg/kg/gün dozunda uygulanabilir.
• Uzun süreli kortikosteroid ihtiyacı durumunda hasta alerji ünitelerine yönlendirilir.
• Topikal kortikosteroidler, topikal antihistaminikler ve topikal anesteziklerin ürtiker tedavisinde yeri yoktur.

Lökotrien reseptör antogonistleri (LTRA)

• Tüm antihistamin tedavi yaklaşımlarına rağmen yeterli klinik yanıt alınamayan hastalarda tedaviye LTRA’ler eklenebilir.

Siklosporin

• İmmünosüpressif bir ilaçtır.
• Antihistamin tedavisine cevap alınmayan kronik ürtikerli hastalarda kullanılabilmektedir.
• Önemli yan etkileri mevcuttur.
• Alerji uzmanlarınca uygulanmalı ve yakın klinik takibe alınmalıdır.

Hastanın izlemi ve takip

• Anafilaksi bulgusu olmayan hastaların 2 saat vital  izlemi ve 3 gün süre ile tedaviye yanıtını değerlendirilmelidir.
• Akut ürtikerli hangi hastanın kronikleşeceğini önceden tahmin etmek mümkün değildir.
• Bu nedenle hastaların klinik iyileşmesi takip edilir ya da hastaya bilgi verilerek tekrar ne zaman gelmesi anlatılır.

Tedavi

İkinci kuşak H1 antihistaminik başlanır.

2 haftadan sonra semptomlar devam ederse

İkinci kuşak H1 antihistaminik dozu 4 katına kadar çıkılır.

1- 4 haftadan sonra semptomlar devam ederse

Lökotrien antogonisti eklenir ya da H1 antihistaminik değiştirilir.

Alevlenme durumlarında 3-7 gün süre ile sistemik steroid verilir.

1-4 haftadan sonra devam ederse

Siklosporin A,H2 antihistaminik,Dapson,Omalizumab eklenir.

• Kronik ürtikerde tedavi yanıtının değerlendirilmesi tedavi başlangıcından 1-4 hafta sonra yapılır.
• Bu sürenin sonunda tedaviye yeterli yanıt alınamayan hastalarda bir üst basamağa geçilir.
• Hastanın kliniği kontrol altına alınana kadar,her 1-4 haftada klinik cevap değerlendirilir.
• Klinik cevap alındıktan sonra da en az 3-6 ay tedaviye devam önerilmektedir.
• Başvuru öncesi anjioödemin ürtikere eşlik ettiği hastalarda bu süre 6-12 aya kadar uzatılabilir.
• Her hastada ürtikerin klinik şiddeti dalgalanmalar gösterebilir ve herhangi bir zamanda remisyona girebilir.
• Çalışmalar tedavinin birden değil azaltılarak kesilmesininin uygun olacağını belirtmektedir.
• Tedavi izleminde hastalık şiddetinin belirlenmesi yararlıdır.
• Bu amaçla ürtiker aktivite skoru(UAS) akut veya kronik ürtikerli hastalarda kullanılabilir.
• Ürtiker aktivite skorlaması(UAS) ürtiker lezyonları ve kaşıntının şiddetine göre yapılır.

Ürtiker Aktivite Skoru (UAS)
Puan	Ürtikeryal Lezyon (plak)	Kaşıntı
0	Yok	Yok
1	Hafif (24 saatte 20’den az)	Hafif (rahatsız edici değil)
2	Orta (24 saatte 21-50 arası)	Orta (rahatsız edici fakat uyku ve günlük yaşamı etkilemiyor)
3	Yoğın (24 saatte 50’den fazla veya birbirleriyle birleşen büyük lezyonlar)	Yoğun (şiddetli,uyku ve günlük yaşamı etkiliyor)

 

Harmancı,K.Çocuklarda akut ve kronik ürtikere adım adım yaklaşım.(Mart-Nisan 2014)Klinik Tıp Pediatri Dergisi.Cilt:6Sayı:2(26 Mart 2015)
Şimşek,I.E.Kronik ürtiker.(21 Şubat 2013)tip.kocaeli.edu.tr/docs/…/kronik_urtiker_anjiyoodem.ppt(26 Mart 2015)