Prematürite (preterm)

• 37.gebelik haftasından önce doğan bebekler prematüre olarak adlandırılır.
• Prematüre doğumlar bebek ölümlerinin en sık nedenini oluşturur.
• Prematüre doğumların yaklaşık 2/3’si kendiliğinden oluşurken, 1/3’i tıbbi nedenlerle gerçekleşmektedir.

    

• Koryoamniyonit,
  Hipertansiyon,
  Erken membran rüptürü,
  Önceki prematüre doğumlar,
  Gebelikler arasının kısa olması (<12 ay)
  Erken dönem kanamaları prematüre doğumlar için önemli risk faktörleridir.
• Koryoamniyonit
• Fetusun içinde bulunduğu amnion sıvısını çevreleyen zarların enfeksiyonudur.
• Bu zarların dışta olanı koryon zarı, iç tarafta olanı amnion zarıdır, amnion zarı amnion sıvısı ile temas halindedir.
• Enfeksiyon etkeni olan bakteriler sıklıkla assendan yolla,servikovajinal kanaldan gelir.
• Erken membran rüptürü(suların erken gelmesi,zarların erken yırtılması)
• Doğum ağrıları başlamadan önce amnios zarının yırtılıp suların gelmesine erken membran rüptürü denir.
• Erken membran rüptürü erken doğumun en önde gelen nedenlerindendir.
• Bu durumun önemi enfeksiyon riskinin artmış olmasıdır.
• Zarların yırtılmasının üzerinden geçen süre uzadıkça aşağından yukarıya doğru rahim içerisine bazı enfeksiyon
  ajanları geçebilir ve koryoamniyonit gelişimine neden olabilir.Bu durumu engellemek için antibiyotik proflaksisi verilir.
      

Gebelik yaşına göre bebekler
Prematüre : 37 hafta+0
Erken term : 37 hafta+0 / 38 hafta+6 gün
Full term : 39 hafta+0 / 40 hafta +6 gün
Geç term : 41 hafta +0 / 41 hafta +6 gün

Gebelik yaşına göre prematüre bebekler   
1-  İleri derecede prematüre bebekler: 31. gebelik haftası +6 günden önce doğan bebeklerdir
2-  Orta derecede prematüre bebekler: 32-36. gebelik haftaları arasında doğan bebeklerdir
3-  Sınırda prematüre bebekler: 37. gebelik haftasında doğan bebeklerdir.

Doğum ağırlıklarına göre bebekler 
1-  Düşük doğum ağırlıklı bebekler(DDA): 2500 gram ve daha düşük doğum tartılı yenidoğan bebeklerdir.
Düşük doğum ağırlığı (DDA); prematürite,intrauterin büyüme geriliği veya her ikisine de bağlı olarak gelişebilir.
2-  Çok düşük doğum ağırlıklı bebekler(ÇDDA): Doğum ağırlığı 1500 gramdan düşük olan bebeklerdir.
3-  Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler(ADDA): Doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan bebeklerdir.
Çok düşük doğum ağırlığı ve aşırı düşük doğum ağırlığı genellikle, prematürelikle ilişkilidir.

 Doğum ağırlığının gebelik haftasına uygunluğuna göre, yenidoğan bebekler
1-   AGA (Appropriate for gestational age)
Doğum ağırlığı, gebelik yaşına göre olması gereken ortalama aralığın -2 ile +2 standart deviasyon aralığında olanlar
veya doğum ağırlığı Lubchenco eğrisine göre 10-90. persentiller arasında olanlar
2-  SGA (Small for gestational age)
Doğum ağırlığı, gebelik yaşına göre olması gereken ortalama aralığın -2 standart deviasyon altında olanlar
veya doğum ağırlığıLubchenco eğrisine göre 10. persentil altında olanlar
3-  LGA (Large for gestational age)
Doğum ağırlığı Lubchenco eğrisine göre 90. persentil üstünde olanlar veya doğum ağırlığı 4000 gramın üstünde olanlar

Viabilite sınırı : Viabilite sınırı fetusun anneden ayrıldığında yaşayabileceği sınır demektir.
Gelişmiş olan ülkelerde viabilite sınırı  23.hafta olarak kabul edilmektedir.

Prematüre bebeklerin özellikleri

• Baş gövdeye göre büyüktür.(prematüre megasefalisi)
• Ön fontanel geniştir.
• Verniks kazeoza yok ya da azalmıştır.
• Deri altı yağ dokusu azalmıştır.
• Cilt buruşuk,damarlar belirgindir.
• Kulak kepçesi, kıkırdağı gelişmemiştir.
• Ayak taban çizgileri gelişmemiştir.
• Tırnaklar yumuşak ve parmak uçlarını geçmemiştir.
• Lanugo kılları boldur.
• Genital organlar az gelişmiştir.
• Erkeklerde testisler skrotuma inmemiş,kızlarda labia majörler minörleri örtmemiştir.
• Bebekler hipotoniktir.
• Ödem genellikle vardır.
• %30-40 oranında periyodik solunum görülür.
• Isı değişikliklerine uyum yeterli değildir.
• Nöromuskuler gelişmesi yeterli değildir.
• Yenidoğan normal refleksleri gözlenmez.
• Yutma fonksiyonu 34 haftanın altında iyi değildir,bu nedenle  aspirasyonlar sıktır.

       

Prematüre bebeklerde beslenme

• Bebeklerin vücut ağırlıkları ve postnatal yaşlarına göre sıvı gereksinimleri,besin öğeleri ve miktarları değişmektedir.
• Doğum ağırlığı 1500gr’ın altında olan prematüreler ile doğum ağırlığı 1500gr’ın üstünde olan ancak
  yeterli enteral beslenemeyeceği düşünülen bebeklerde parenteral beslenme tercih edilir.
• 34 haftadan büyük bebekler,solunum sayısı dakikada 60’dan az,apne,hipotermi yoksa
  ve genel durumu stabil ise ağızdan beslenebilir.
• 34 haftanın altındaki prematüre bebekler nazogastrik veya orogastrik yolla beslenirler.
• Solunum yolunu tıkamaması açısından orogastrik yol tercih edilir.
• Transpilorik yol şiddetli reflüsü olan bebeklerde denenebilir.
• Prematüre bebekler sonda ile sürekli veya bolus tarzında beslenebilir.
• Bolus beslenme daha fizyolojiktir.
• Ancak çok küçük prematürlerde mide hacminin çok küçük olması, apne oluşmaması açısından  sürekli beslenme tercih edilir.
• Sürekli beslenme durumunda sonda olmasından dolayı gastrik perforasyona dikkat edilmelidir.
• Sürekli beslenmede 4 saatte bir sonda ve enjektör değiştirilmelidir.
• 1000 gramın altında olan prematüreler saat başı,
  1000 gramın üzerinde olan prematüreler iki saat ara ile,
  2000 gramın üzerinde olan prematüreler ise üç saat ara ile beslenirler.
• Anne sütü yoksa mama verilir.
• İlk beslenmede verilen miktar 1-2ml/kg olup,giderek artırılır.
• Gastrik rezidü kontrol edilir.Rezidü verilenin yarısından fazla ise bir beslenme atlanır.
• Enteral beslenme : Besinlerin oral,nazogastrik sonda veya transpilorik sonda ile verilmesidir.
• Trofik beslenme (minimal enteral beslenme) : Düşük kalorili ve küçük miktarlarda(5-25ml/kg/g) enteral beslenmedir.
  Minimal enteral beslenme yaşamın ilk 2 haftasında uygulanır.
  Minimal enteral beslenme ile parenteral beslenme aynı anda uygulanır.
• Parenteral beslenme besin gereksinimini karşılamak için yapılır,minimal enteral beslenme ise besin gereksinimini
  karşılamaz ancak küçük miktarlarda besin verilerek bağırsakların fonksiyonel gelişimi sağlanır.
• Minimal enteral beslenme bebeğin durumuna göre yavaşça artırılır ve tam enteral beslenmeye geçilir.
  Minimal enteral beslenmenin yararları
  – NEC riskini azaltır.
  – Bağırsak atrofisini önler.
  – GIS’in maturasyonunu hızlandırır.
  – Serum gastrin kosantrasyonunu artırır.
  – Ağızdan beslenmeye uyumu ve tam enteral beslenmeye geçişi hızlandırır.
  – Enteral beslenmeye intoleransı azaltır.
  – Kilo alımını hızlandırır.
  – Bilirubin seviyelerini düşürür,fototerapi ihtiyacını azaltır.
  – Parenteral beslenme süresini ,komplikasyonları ve özellikle kolestazı azaltır.
  – Hastanede yatış süresini kısaltır.

Catch up (büyümenin yakalanması)
Prematüre bebekler catch up yapana kadar veya 2-3 yaşına kadar düzeltilmiş yaşla değerlendirilir.
Düzeltilmiş yaş prematürenin;
–       Büyüme
–       Beslenme
–       Gelişimsel izleminde önemlidir.
Prematüre bebek AGA ise yakalama için 3 yıl gerekebilir.
Bazen <1000gr bebekler için yakalama 8 yaşına kadar gecikebilir.
SGA prematüreler yakalamayabilirler.

Gebelik yaşı(tamamlanmış hafta) : Son adetin birinci gününden doğuma kadar geçen süre
Takvim yaşı(hafta-ay-yıl) : Doğumdan bügüne kadar geçen süre
Postmenstrüel yaş(hafta): gebelik yaşı + takvim yaşı
Düzeltilmiş yaş(hafta-ay) :TY-(40 hafta-gebelik yaşı)
Düzeltilmiş yaş doğması gereken tarih esas alınarak saptanır.
Düzeltilmiş yaşın hesaplanması
Örnek : 30 haftalık doğan bebek,10 hafta erken doğmuş demektir.Bu bebek 5 aylık olduğunda,10 hafta erken doğduğu için düzeltilmiş yaşı  2.5 ay olup,bu bebeğin gelişimi 2.5 aylık bebeğe göre izlenir.

Prematüre ve sorunları
1-    Hipotermi
2-    Hipoglisemi
3-    Solunum Problemleri(RDS,BPD,Apne)
4-    İVK (İntravenriküler Kanama)
5-    NEC (Nekrotizan Enterokolit)
6-    PDA (Patent Ductus Arteriosus)
7-    ROP (Prematüre Retionopatisi)
8-    Anemi
9-    Sarılık
10-  Sepsis ve enfeksiyon

Hipotermi

• Hipotermi,tek başına mortaliteyi etkileyen önemli bir sorundur.
• Prematüre bebekler vücut yüzeylerinin geniş olması,cilt altı yağ dokusunun ve kahverengi yağ dokusunun azlığı,koruyucu mekanizmaların yetersizliği ve doğum sonrası ısı kaybının fazla olması nedeniyle hipotermi açısından risk altındadırlar.
• Hipotermi, metabolik aktivite ve oksijen gereksinimini artırır.
• Hipotansiyon,hipoglisemi,metabolik asidoz,solunum sıkıntısı,nekrotizan enterokolit ve intraventriküler kanamalara yol açabilir.
• Bebeğin vücut sıcaklığı deride 36.5C olmalıdır.Vücut sıcaklığı doğum sonrası ilk yarım saatte 2-3C düşmektedir.
• Vücut sıcaklığının 36C’nin altına düşmeye başlaması tehlikeli sınır olarak kabul edilir.
• Prematüre bebeklerde bu nedenle transport sırasında ısıtılmış taşıma küvözü kullanılmalı,mutlaka başlık giydirilmelidir.
• Bebeğin bulunduğu küvözde nemlendirme yapılması bebeğin sıvı ve ısı kaybını da azaltır.
• Hipotermiyi önleme yöntemleri bebekte hipertermiye(>37,5C) yol açmamalıdır.

 Hipoglisemi

• Prematüre bebeklerde glukoz depo kaynakları yetersiz olduğundan doğumdan sonraki ilk saatlerden
  itibaren acilen glukoz desteğinin sağlanması gereklidir.
• Kan şekeri düzeyine doğumdan sonra 30-60 dakika arasında bakılmalıdır.
  İlk 30 dakikada glukoz düzeyi normal bulunabilir.
• Glukoz 4-7mg/kg/dk infüzyonla verilir.
• Kabaca günlük 80mL/kg’dan %10 dekstroz verildiğinde 5.5mg/kg/dk glukoz infüzyonu sağlanmış olur.

Respiratuvar distres sendromu(RDS)  (tıklayınız…)
Prematüre apnesi  (tıklayınız…)
Bronkopulmoner displazi(BPD) (tıklayınız…)
Nekrotizan enterokolit(NEC) (tıklayınız…)
Prematüre retinopatisi(ROP) (tıklayınız…)
Neonatal Sepsis (tıklayınız)

PDA(Patent ductus arteriyozus)

• Yenidoğanda ilk solunumu takip eden dakikalarda, arteriyel oksijen konsantrasyonunun artması,
  duktus arteriozusun kapanmasını sağlayan en önemli etkendir.
• Duktusun kendiliğinden kapanmaması, immatürite, yapısal nedenler veya hipoksiye bağlı olabilir.
• Termlerde duktusun kapanmaması genellikle yapısal bozukluğa bağlıdır. Pretermlerde ise neden, hipoksi ve immatüritedir.
• Çocuklarda konjenital kalp hastalıkları içinde 2. sıklıkta görülür.
  PDA
  1000 gram altındaki bebeklerde % 42 ,
  1000 – 1500 gram arasında olanlarda %21,
  1500 – 1750 gram arasında olanlarda ise % 7 oranında görülür.

• Aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) bebeklerde, respiratuar distres sendromu (RDS) olanlarda ve ventile edilenlerde % 50’ yi geçer.
• Prematüre yenidoğanda geniş duktal şant ile respiratuar distres sendromu (RDS) benzer klinik tabloya yol açar;
  dispne, takipne ve solunum yetersizliği her iki durumda da görülür.
• Patent duktus arteriosus (PDA) pretermlerde nekrotian enterokolit (NEK), bronkopulmoner displazi (BPD),
  prematüre retinopatisi (ROP), intraventrküler kanama (IVK) riskini arttırır.
• Tedavide sıvı kısıtlaması, diüretik kullanımı, kalp yetersizliği tedavisi, prostaglandin E2 sentetaz inhibitörleri kullanılabilir.
• Medikal tedavi ile başarı sağlanmaz ise cerrahi tedavi önerilmektedir

Prematüre Anemisi

• Prematüre anemisi doğumdan sonraki 1-3 ay içinde gelişir, hemoglobin seviyesi genellikle 7- 10 gr/dl’ nin altındadır.
• Klinik olarak solukluk, emmede zayıflık, apne, tartı alımında azalma, takipne ve beslenme problemleri ile kendini gösterir.
• Prematüre anemisinde, kan ve kemik iliğinde eritrosit prekürsörlerinin sayısı normaldir, ancak yenidoğanlarda,
  aneminin derecesine göre eritropoetin yanıtı yeterli değildir ve dolayısı ile retikülosit sayıları düşüktür.
• Prematüre anemisinin gelişmesindeki diğer önemli faktörler; eritrosit yaşam sürelerinin term bebeklere göre daha kısa olması,
  sık kan alınması, hızlı büyüme, demir depolarının yetersiz olmasıdır

Sarılık

• Sarılık term bebeklerin %60’ ında pretermlerin %80’ inde hayatın ilk haftasında görülmektedir.
• Fizyolojik sarılık dışındaki durumlarda bebeğin doğum ağırlığı, postnatal gün ve bilirubin seviyesine bakılarak fototerapi veya kan değişimi planlanır.

Ö.K,Özden.(2009)çok düşük doğum ağırlıklı prematüre çocukların okul çağındaki nörogelişimsel durumların değerlendirilmesi(25 Ekim 2014)http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_ozden_ozsoy_koc.pdf
Özdoğan,T.Aldemir,E.Y.Kavuncuoğlu,S.(2014)Orta Derece ve Geç Prematüre Bebekler ve Sorunları http://www.kanunieah.gov.tr/dergi/2014/57-64.pdf(25 eKİM 2014)
Çelik,H.T.Yiğit,Ş.Yenidoğan ve prematüre bebeklerde parenteral beslenmede yenilikler.(2009)Hacettepe Tıp Dergisi(25 Ekim 2014)