Neonatal sepsis

Neonatal Sepsis

  • Neonatal sepsis, yaşamın ilk ayında bakterilerle oluşan ve pozitif kan kültürü ile kesin tanısı konulabilen bir sistemik enfeksiyondur.
  • Yenidoğan dönemindeki enfeksiyonlar içinde  en önemli mortalite ve morbidite nedenidir.
  • Neonatal sepsis sıklığı 1000 canlı doğumda 1-8 iken, 1500 gram altındaki bebeklerde 100 canlı doğumda 1-2’dir.
  • Mortalite oranı %13-25’dir.
  • Sepsis,sağlıklı yenidoğanlarda görülen geçici bakteriyemiden klinik ve laboratuvar bulguları ile ayırt edilir.
    sepsis sepsis1 sepsis2

Risk faktörleri
1) EMR (Erken membran rüptürü):Kese açıldıktan sonra 24 saat içinde doğumun gerçekleşmemesi neonatal sepsis riskini artırır.
2) Prematürite: Bebeğin gestasyon yaşı ne kadar küçükse risk o kadar artar.
3) Maternal ateş ve korioamnionitis
4) Perinatal asfiksi: Bebeğin anoksi ve iskemiye maruz kalması savunma sisteminde yetersizliğe yol açmaktadır.
5) Erkek bebek: Nedeni tam anlaşılamamakla birlikte erkek bebekler kızlardan 26 kez daha yüksek enfeksiyon riski taşımaktadır.
6) Gebeliğin son döneminde anne vajeninde grup-B streptokok, Herpes vs. kolonizasyonu olması.
7) Çoğul gebelik: Özellikle bebeklerden biri enfekte ise risk çok artar.
8) Konjenital anomaliler: (Meningomyelosel, aspleni, üriner anomaliler)
9) Yenidoğan immun sisteminin immatür olması
10) Çevresel faktörler
Normalde bebek intrauterin ortamda steril amniyotik sıvı içindedir.
İntrauterin kolonizasyon ve kontaminasyonun esas mekanizmalarından biri asendan enfeksiyondur.
Transplasental geçiş daha seyrek olarak meydana gelir.
Sezaryen dışında,vajinal yolla doğan tüm bebekler doğarken vajinal flora ile kontamine olur.
Üç gün içerisinde anterior burun delikleri, boğaz ve deri gram pozitif mikroorganizmalar ile enfekte olur (Alfa hemolitik streptokoklar,S.aureus,S.epidermidis).
Bir hafta içinde enterobakteriler (özellikle E.Coli formula ile beslenen bebeklerde,Lactobacillus spp. anne sütü ile beslenen bebeklerde daha fazla) gastrointestinal sistemi  kolonize eder

Yenidoğan sepsisine neden olan mikroorganizmalar
GBS  E. Coli   staf02 (1)   list  Candida_albicans_PHIL_3192_lores

  • Grup B Streptokoklar
  • Escherichia coli
  • Koagülaz negatif stafilokoklar
  • Listeria monocytogenes
  • Candida enfeksiyonu

Klinik bulgular

  • Sepsisin başlangıç dönemindeki klinik bulgular çok belirgin değildir.
  • Sepsisin erken bulguları birçok enfeksiyöz olmayan durumlarda görülenlere benzer.
  • Yenidoğan sepsisinde klinik belirtiler zaman içinde farklılıklar gösterebilir.
  • Bu bakımdan bebek, semptomların hafiften ciddiye doğru gidip gitmediği yönünden devamlı takip edilmelidir.
  • Sepsisin erken bulgularının gözden kaçtığı ve sepsisin ilerlediği durumlarda bulgular daha da ağırlaşır.
  • Başlangıç döneminde tek bir sistemde ve sınırlı semptomatoloji görülürken daha geç evrelerde renal, kardiak ve respiratuar yetersizlikler, pulmoner hipertansiyon, şok, karaciğer disfonksiyonu, serebral ödem ve tromboz, adrenal hemoraji ve/veya yetmezliği, kemikiliği disfonksiyonu (anemi, nötropeni, trombositopeni) DİK görülebilir
  • Bebeğin iyi görünmemesi genellikle ilk belirtidir, ancak net olarak tarif etmek zordur.
  • Bebeğin hafif hipotonik olması, beslenmeyi reddi veya rezidü kalması, irritablite veya tam tersine uyarılara cevapsız olması,
    renginin soluk veya cutis marmaratus şeklinde olması öncü belirtiler olarak kabul edilebilir.
  • Daha belirgin bulgular olarak solunum güçlüğü, apne, letarji, ateş veya hipotermi, sarılık, kusma, ishal, peteşi ve sklerem görülebilir.

Ateş

  • Yenidoğan döneminde ateş, enfeksiyon için non spesifik bir bulgudur.
  • Sepsisli yenidoğanda vücut ısısı yükselmiş, azalmış veya normal olabilir.
  • Enfekte yenidoğanların ancak % 50 kadarında aksiller ateş 37.8 C’nin üzerindedir.
  • Yenidoğanda ateş genellikle rektal ısının 38C veya üzerinde olması olarak tanımlanır.
  • Ateşin varlığı da her zaman bir enfeksiyonun olduğunu göstermez.
  • Çevre ısısının yüksekliği, dehidratasyon, ilaç yoksunluğu,yaygın hematomların varlığı, beyin kanaması, anoksi veya kernikterus gibi merkezi sinir sistemi hasarının olduğu non enfeksiyöz durumlar, hipertiroidizm, familial disotonomi veya ektodermal displazi gibi hastalıklarda da ateş olabilir.
  • Yenidoğanlarda ateş ve enfeksiyon ilişkisi
    a)Term yenidoğanlarda ateşin yükselmesi çok nadirdir.
    b)Ateşin bir kez yüksek bulunması enfeksiyon göstergesi olarak kabul edilemez.
    c)Ateşin bir saat boyunca yüksek kalmasının enfeksiyona bağlı olma ihtimali yüksektir.
    d)Enfeksiyona ait diğer bulgular olmaksızın yalnızca ateşin yüksek olması nadir bir bulgudur.Genellikle ateşli, enfekte yenidoğanlarda ateşle birlikte enfeksiyonla ilgili başka bulgularda vardır.Buna rağmen belirgin bir enfeksiyon odağı görülmeyebilir.
    e)Vücut ısısı ne kadar yüksek veya ne kadar düşükse, klinik önemi de o kadar fazladır

Kardiopulmoner Belirtiler

  • Solunum sıkıntısı erken dönemde gelişen bulgulardandır.
  • Taşipne, inleme, siyanoz,hırıltı, burun kanadı solunumu, interkostal çekilmeler, apne, solunum seslerinin azalması
    veya rallerin işitilmesi sepsisi olan veya sepsis şüphesi olan yenidoğanlarda sık görülür.
  • Solunumun 60-70/dk, kalp atım hızının 160/dk üzerinde olması, non spesifik olmasına rağmen erken sepsiste bulunan belirtilerdir.
  • Doğumdan önce fetal distres ve fetal taşikardi bulunabilir.
  • Fetal kalp hızı 180/dk’nın üzerinde olanların % 40’ında, 160-180/dk olanların ise % 20’inde sepsis bulunur.
  • Apne en spesifik bulgulardandır, ancak geç gelişir. Ayırıcı tanıda respiratuar distres sendromu (RDS) ve pnömoni düşünülmelidir.
  • GBS sepsisinde ve erken sepsiste persistan pulmoner hipertansiyon gelişebilir.
  • Doğumsal kalp hastalığı olmaksızın taşikardi, aritmi, hipotansiyon, periferik dolaşımın bozulması, soluk, soğuk deri ve
    kapiller doluş zamanının 1-2 saniyeden daha uzun olması sepsis için oldukça duyarlı işaretlerdir.

Kutanöz Belirtiler

  • Yenidoğan döneminde ani gelişen sarılıklarda başka bir bulgu olmasa bile enfeksiyonu düşünmek gerekir.
  • Sarılığın nedeni bakteriyel endotoksinlerin karaciğere olan etkileri ve hemolizin artmasıdır.
  • Sarılık sepsisli hastaların yaklaşık 1/3’nde ve özellikle üriner sistem enfeksiyonu olanlarda sık görülür.
  • Birden ortaya çıkabilir veya yavaş yavaş gelişebilir.
  • Antibiotik tedavisinin başlaması ile birlikte sarılık azalmaya başlar.
  • Siyanoz, solukluk, peteşi, purpura ve sklerem, abse, selülit, impetigo, eritema mültiforme, psödomonas enfeksiyonlarında ektima gangrenosum, L.monocytogenes enfeksiyonlarında da küçük pembe papüller görülebilecek diğer deri bulgularıdır.
  • Peteşiler,erken belirti olarak kabul edilirken purpura, trombositopeni ve yaygın damar içi pıhtılaşması geç dönemde ortaya çıkar.
  • Sklerem, non spesifik bir bulgu olmasına rağmen sepsisin geç dönemlerinde ortaya çıkan ve prognozu kötü olan bir deri belirtisidir.
  • Yenidoğan sepsisinde trombin-antitrombin kompleksi (TAT) ve plazminojen aktivatör inhibitör (PAİ) düzeyleri artar, ancak PAİ’deki artış RDS’li ve asfiktik bebeklerdekinden azdır.
  • Sepsisli bebeklerde antikoagülan proteinlerin azaldığı da gösterilmiştir.
  • Yenidoğan sepsisinde ağır dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) ve hemorajik bulgular RDS’den daha sık görülmektedir.
  • Yenidoğan bebeklerde protein C, protein S ve antitrombin-III düzeylerinin düşük olması, sepsiste PAİ-1 artışı ile birleşince purpura fulminansa eğilimi artırmaktadır.

Gastrointestinal Belirtiler

  • Gastrointestinal sistem enfeksiyonu bulunmasa bile sepsisli yenidoğanlarda batın distansiyonu, kusma,
    regürjitasyon, anoreksi, beslenme güçlüğü, emmede zayıflık, hafif ishal ve ileus bulunabilir.
  • Karaciğer pretermde palpasyonda ele gelir ve term yenidoğanda kosta kenarını 2 cm geçebilir.
  • Hepatomegali sepsiste özellikle de intrauterin enfeksiyonlarda görülebilir.
  • Ayrıca kalp yetersizliği, galaktozemi ve glikojen depo hastalığı gibi metabolik bozukluklarda da hepatomegali bulunabilir.
  • Yenidoğan sepsisinin değerlendirilmesinde splenomegalinin yeri yoktur.
  • Splenomegali, hepatomegaliden daha nadir görülür.
  • Yenidoğanlarda inguinal, servikal ve aksiller lenf düğümleri palpe edilmesine rağmen bunlar sistemik bir enfeksiyon belirtisi olarak kabul edilmezler.

Nörolojik Belirtiler

  • Bebekler letarjik veya irritabl olabilirler.
  • Sepsisli bebeklerde menenjit olmasa bile jitteriness, hipotoni ve konvülsiyonlar gözlenebilir.
  • Fontanel gerginliği, hiporefleksi, anormal Moro refleksi ve tremorlar olabilir.

Metabolik Belirtiler

  • Yenidoğan sepsisinde hipoglisemi, hiperglisemi ve metabolik asidoz görülebilir.

Laboratuvar bulguları
Kültür

  • Kesin tanı kültürde mikroorganizmanın gösterilmesiyle konur.
  • Bu yüzden tedavinin başlangıcında kan kültürü, BOS kültürü, idrar kültürü ve mümkünse trakeal aspirat kültürü alınmalıdır.
  • Kan kültürü,sepsis tanısında altın standarttır.
  • Ancak negatif kan kültürü de sepsis tanısını dışlamaz.
  • Pozitif sonuçta daha erken tanı koyma imkanı elde edilir.
  • Yenidoğan kan kültürlerindeki problem, sepsisi tanımlama da sensitivitesinin en iyi olasılıkla % 50-80 olmasıdır.
  • Çok ağır sepsisi olan yenidoğanlarda bile premortem alınan kan kültürlerinin % 80’nde üreme olmuştur.
  • Kültürlerde üreme bekleninceye kadar ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
  • Boğaz, cilt ve dış kulaktan alınan kültürler kesin tanıyı sağlamaz.
  • Fakat bebeğin hangi mikroorganizmalarla kontamine olduğunu gösterir.
  • Kültür örneklerinin yanında gram boyama incelemesi de yapılabilir.

Tam kan sayımı
1- Lökositoz ve lökopeni
Yenidoğan döneminde ilk bir haftada 25000/mm³ daha sonra 15000/mm³ üzerindeki değerler lökositoz,
5000 /mm³ altındaki değerler ise lökopeni olarak kabul edilir.
Lökopeni ile seyreden yenidoğan sepsislerinin prognozu daha kötüdür.
2- Formülde sola kayma
Yenidoğan döneminde ilk 7 günde nötrofil ağırlıklı (%65-70 PNL, %25-30 lenfosit),7. günden sonra lenfosit ağırlıklı hücreler sayılır.
Formülde nötrofil oranıyla birlikte çomak hücrelerinin artması yenidoğan sepsisinde sık rastlanan bir bulgudur.
3- İmmatür nötrofil/nötrofil oranı
Bu oranın 0.20’den büyük olması yenidoğan sepsisi için anlamlıdır.
4- Toksik granülasyon
Nötrofillerin içinde toksin içeren granüllerin görülmesi sepsis lehine yorumlanır.
5- Trombositopeni
100 000/mm3 altındaki değerler sepsis için anlamlıdır.
Trombositopeni ne kadar ağır ise prognoz o kadar kötü olur.
6- CRP
Sepsis teşhisi için oldukça hassas bir testtir.
Yenidoğandöneminde enfeksiyondan başka hemen hemen hiçbir durum CRP’yi artırmaz.
Sepsisin başlangıcından  48-72 saat sonra kanda pozitif bulunur.
6 mg/L üzerindeki değerler sepsis için anlamlıdır.
7- Kan gazı
Sepsiste, özellikle multisistemik tutulumda ağır metabolik asidoz gelişir.
Pnömoni ön planda olan hastalarda ise karbondioksit birikimi olur.
Düzensiz solunum ve ağır apne ataklarında hipoksemi dikkati çeker
8- Kanda glukoz
Sepsiste stress hormonlarına yanıt olarak hiperglisemiye rastlanabilir.
Tam tersine özellikle prematüre bebeklerde ise hipoglisemi gelişebilir.
Hipoglisemide prognoz daha ağırdır
9- PT/PTT
Karaciğer tutulumu olan ve DIC’a giren hastalarda PT/PTT değerleri uzamıştır ve hastada durdurulması güç kanamalar başlar
10-Radyolojik incelemeler
Pnömoni teşhisini koymak için mutlaka göğüs filmi incelenmelidir.
Ayakta direk abdominal grafide ise batın gaz dağılımı, hava-sıvı seviyesi ve batında serbest hava bulguları aranarak NEK şüphesi giderilmeye çalışılır.

Tedavi
İlk ampirik tedavi 

  • Neonatal sepsis yaşamı tehdit eden çok acil bir durumdur.
  • Tanı ve tedavide gecikmenin sonuçları ağırdır.
  • Neonatal sepsisin, özellikle erken dönemdeki bulguları çok belirsizdir ve yenidoğan diğer hastalıklarının  ayırt edilmesi güçtür.
  • Kültür sonuçlarının beklenmesi zaman kaybına neden olacağından, şüpheli vakalarda kan kültürü alındıktan hemen sonra ampirik antibiyotik tedavisine başlanması gerekir.
  • Şüpheli vakalarda hemen başlanan ampirik antibiyotik tedavisi, tedaviye başlanmamış bebeklerdekinden çok daha zararsızdır.
  • İki veya üç günlük ampirik antibiyotik tedavisinden sonra, kültür ve antibiyotik duyarlılık testlerinin sonuçlarına göre seçilecek antibiyotikler ayarlanır veya tamamen kesilebilir.
  • Klinik bulguları iyi olan bir bebekte kültürlerde üreme olmazsa antibiyotik tedavisi kesilmelidir.
    Aksi takdirde dirençli gram-negatif bakteri kolonizasyonu gelişebilir.
  • Gebelik yaşı küçüldükçe enfeksiyon sıklığı daha fazladır.
    Ancak küçük prematüre bebeklerde sepsis bulgularını ayırt etmek, daha büyük bebeklerden çok daha zordur.
  • Bu nedenle kan kültüründe üreme olmasa bile küçük prematüre bebeklerde antibiyotik tedavisine sıklıkla
    beş gün veya daha fazla devam edilir.

Erken neonatal sepsiste tedavi

  • Yaşamın ilk haftası içinde sepsis gelişen bebeklerde seçilecek antibiyotikler GBS, E. coli ve L.monocytogenes’e etkili olmalıdır.
  • Ülkemizde de  gram-negatif enterik bakterilerin,erken neonatal sepsiste, GBS’lerden önde geldiği sanılmaktadır.
  • Erken neonatal sepsiste penisilin veya ampisilin ile birlikte bir aminoglikozitle ampirik tedaviye başlanması uygun olur.
  • Ampisilin ve aminoglikozit kombinasyonun antimikrobiyal aktivitesi daha geniştir.
  • Penisilin ile karşılaştırıldığında, ampisilinin L. monocytogenes ile bazı gram-negatif patojenlere (özellikle E. coli ve Proteus mirabilis’e) karşı etkinliği daha fazladır.

Geç neonatal sepsiste tedavi

  • Yaşamın ilk haftasından sonra görülen sepsis vakalarında da tedaviye erken neonatal sepsis  etkenleri ile birlikte Stafilokoklar, Enterokoklar ve Pseudomonas aeruginosa da göz önüne alınarak başlanır.
  • Erken neonatal sepsiste olduğu gibi tedaviye penisilin veya ampisilin ve bir aminoglikozitle başlanabilir.
  • Stafilokokal enfeksiyon yönünden riskli bir durum varsa (örneğin vasküler kateterizasyon), ilk ampirik tedaviye antistafilokokal penisilin veya vankomisin artı bir aminoglikozit ile başlanması uygun olur.
  • Geç neonatal sepsisin ampirik tedavisine seftriakson ve vankomisin kombinasyonu ile de başlanabilir.
  • Psödomonas enfeksiyonu riski varsa (tipik mukokütanöz lezyonlar), ilk ampirik tedavide anti-psödomonas ilaçlar kullanılabilir.

Tedavi süresi

  • Neonatal sepsiste antibiyotik tedavisinin süresi, her vakada değişmekle birlikte 10-14 günden az olmamalıdır.
  • Gram negatif bakterilere bağlı menenjit varsa bu süre en az 21 gündür.
  • GBS ve L. monocytogenes’e bağlı menenjitlerde ise tedavi süresi en az 14 gündür.

Profilaksi
Grup B streptokok enfeksiyonları

  • Yenidoğanda GBS enfeksiyonlarını önlemek için en uygun yaklaşım, taşıyıcı gebelere intrapartum antibiyotik verilmesidir.Çünkü;
  • Bu kadınlardan doğan bebeklerin % 30-70’inde GBS kolonizasyonu olmakta, bu bebeklerin de % 1-2’sinde hastalık görülmektedir.

Erken membran rüptürü

  • EMR ve korioamnionit bütün gebeliklerin sırasıyla % 10 ve % 1’inde görülür.
  • Yalnız EMR olan gebelerin bebeklerinin % 1’inde,
  • EMR ile birlikte korioamnioniti olan gebelerin  bebeklerinin  % 10’unda  sepsis gelişir.
  • Bu oranlar prematüre bebeklerde çok daha fazladır.
  • EMR’li annelerden doğan prematüre bebeklerin üçte ikisinde intrauterin enfeksiyon bulguları saptanmıştır.
  • Bu nedenle EMR’li veya korioamnionitli kadınlara anaerop bakterileri de kapsayan geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir.
  • Ancak EMR saptanmamış, prematür eylemdeki gebelere rutin olarak antibiyotik başlanması uygun değildir

Mekonyum aspirasyonu

  • Mekonyum aspirasyonu için endotrakeal aspirasyon yapılan bebeklere genellikle profilaktik antibiyotik başlanmaktadır.
  • Ancak,zamanında doğan bebeklerde böyle bir işlemden sonra antibiyotik başlanmasının gereksiz olduğu saptanmıştır.
  • Ancak prematüre bebeklere  antibiyotik proflaksisi gerekmektedir.

İnvazif girişimler

  • Örneğin endotrakeal entübasyon, vasküler kateterizasyon yapıldıktan sonra proflaktik antibiyotik başlanmasının nazokomiyal enfeksiyonları önlemede yeterli olmadığı gösterilmiştir.
  • Hatta gereksiz yere başlanan antibiyotikler dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasına yol açmaktadır.
  • Vasküler kateterizasyon yapılan hastalarda stafilokokal enfeksiyonlar daha sık görülürse de enfeksiyon süresini belirleyen daha çok kateterizasyonun süresidir ve proflaktik antibiyotik başlanmasına gerek yoktur.

Karabel,D.Neonatal sepsis.http://www.dicle.edu.tr/Contents/77fcf00b-61a7-43af-a15c-40255462549f.pdf(06.11.2014)                                  Bozan,İ.H.Yenidoğan sepsisi tanısında trombosit sayısı  ortalama trombosit hacmi değerlerinin önemi (2007)http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_i_halil_bozan.pdf(06.11.2014)