Kardiyopulmoner resüsitasyon(KPR)
Dolaşım ve solunum sistemi durmuş bir kişiyi yeniden hayat döndürmek için yapılan uygulamalara kardiyopulmoner resüsitasyon denilir

Pediatrik Temel Yaşam Desteği
Temel yaşam desteğine başlarken kurtarıcı daima kendisinin ve hastanın güvenliğini sağlamalı ve gerekli önlemleri almalıdır.

Genel koruma önlemleri alındıktan sonra;

• Çocuğun uyaranlara yanıtı,dolayısıyla bilincinin açık olup olmadığı değerlendirilir.
• Travma şüphesi yoksa omuz hafifçe sarsılarak yüksek sesle iyi olup olmadığı sorgulanır.
• Travma veya spinal zedelenme şüphesi varsa öncelikle baş ve boyun sabitlenir, gereksiz yere hareket ettirilmez.
• Bebeklerde  ayak topuğuna fiske vurularak bilinç durumu değerlendirilir.
• Eğer çocuk nefes alıyor ya da çabalıyorsa temel yaşam desteği basamakları uygulanır, 112 aranır ve acilen transport sağlanır.
• Eğer kurtarıcı tek ve ani kollaps gelişmişse ,çocuğun tepkisini değerlendirir, sonra 112’yi arar ve hemen KPR’ye başlar.
• İki kişi varsa biri KPR uygularken diğeri 112’yi arar.

         

 

İlk yardımın ABC si
1- Airway (hava yolu)
2- Breathing (bak-dinle-hisset)
3- Circulation (dolaşım)

KPR uygulaması sırasında ;

• Solunum yollarının uygun şekilde açılması en önemli,öncelikli yaklaşımdır.
  
• Bu amaçla çocuk sırtüstü düz bir zemin üzerine yatırılır.
• Eğer baş-boyun travması şüphesi varsa,sırtüstü pozisyona getirilirken baş-boyun ve gövde birlikte çevrilir.
• Sırtüstü yatırılan bebeklerde oksipital çıkıntı başın öne eğilmesine, dolayısıyla hava yolunun daralmasına yol açabilir.
• Bu nedenle baş-boyun travması şüphesi olmayan bebeklerin omuzlarının altına bir yükselti(havlu,kıyafet vb.)
  konularak hava yolunun kolayca açılması sağlanır.
• Ancak bu şekilde hava yolu tam açılamıyorsa ‘baş geri-çene yukarı’ veya travma hastalarında ‘çene itme’manevraları uygulanabilir.
• Baş geri-çene yukarı manevrası (head tilt-chin lift)
  Bir el alına yerleştirilir.
  Diğer elin iki parmağı çene altına yerleştirilir.
  Baş alından hafifçe geriye doğru itilirken çenede hafifçe yukarı kaldırılır.
  Bu manevra ile arkaya yaslanan dil kökü oynatılarak hava yolu açıklığı sağlanır.
• Ayrıca manevra öncesinde ağızda salgı veya yabancı cisim varsa temizlenir,ağız ve dudakların kapanmamasına dikkat edilir.
• Baş geri-çene yukarı manevrası,travma şüphesi olmayan 1 yaş üzerindeki çocuklarda hava yolunu açmak için uygulanır.
• Çene itme manevrası (jaw thrust)
  Baş-boyun travması veya şüphesi durumunda uygulanır.
  Baş-boyun sabit tutulurken alt çene köşelerden iki parmak yardımıyla yukarı ve dışa itilerek hava yolu açılır.
• Jaw thrust, havayolu açıklığını sağlamada yetersiz ise hafif ekstansiyon uygulayarak baş geri-çene yukarı manevrası yapılabilir.

      
                                                                           çene itme                              baş geri-çene yukarı

Hava yolu açıldıktan sonra;

• Soluk alıp almadığı gözlenir.
• Bu amaçla Bak-Dinle-Hisset yöntemi kullanılır.
  Bak: Göğüs ve karnın hareketleri gözlenir.
  Dinle: Ağızdan veya burundan verilen nefes sesi dinlenir.
  Hisset: Ekspiryumda çıkarılan hava akışı hissedilmeye çalışılır.
• Bu kontroller 10 saniye içinde yapılmalıdır.
• Eğer solunumun yeterli olduğu düşünülüyorsa ve çocukta travma şüphesi yoksa çocuk iyileşme(recovery) pozisyonuna getirilir.
• Bu pozisyon için çocuğun baş-boynu ve vücudu aynı anda yana doğru çevrilir,yan yatırılan çocuğun bir eli ve kolu
  başının altına konur.Böylece havayolunun açıklığının idamesi sağlanmış olur.
  

Eğer hastanın solunumu yoksa ya da yeterli değilse;

• İki kez kurtarıcı nefes verilir.
• Her solunum 1 saniye sürmeli,arada çocuğun ekspansiyonuna zaman tanıyacak kadar süre bırakılır.
• Soluk verirken çocuğun göğsünün yükselip yükselmediği mutlaka gözlenir.
• Pnömotoraks ve mide reatansiyonu riski nedeniyle aşırı miktarda hava vermekten kaçınılır.
• Kurtarıcı solunumdan sonra hastanın spontan solunumu gelmezse,solutmaya devam edilir.
• Kalp masajı gerektirmeyen bebeklerde ve çocuklarda solunum hızı 12-20/dk. olmalıdır. (3-5 saniyede bir)
• İleri hava yolu desteği uygulanan tüm yaş gruplarında ise solunum hızı 8-10/dk. olmalıdır. (6-8 saniyede bir)
• Süt çocuklarında ağızdan ağıza solunumda,ağız ve burnu içerecek şekilde solutma yapılır.
• Daha büyük çocuklarda ise ağızdan ağza solunum yapılırken burun kapatılarak kurtarıcı nefes verilir.
• Hasta spontan solunum solumaya başlayana kadar solutma işlemine devam edilir.
• Özellikle bilinci kapalı hastalarda solutma işlemi uygulanırken mide distansiyonu ve aspirasyonu engellemek
  için krikoide bası (sellick manevrası) uygulanabilir.
• Ayrıca mide distansiyonunu engellemek için oragastrik sonda da takılabilir.

Eğer hava girişi yok veya göğüs ekspanse olmuyor ise;

• Havayolu obstrüksiyonu var ya da solutma işlemi sırasında verilen basınç ya da hacim yeterli değildir.
• Bu durumda hastanın öncelikle havayolunu açmak için uygulanan manevralar yeniden gözden geçirilmelidir.
• Buna rağmen hava girişi yoksa yabancı cisim aspirasyonu öncelikli olarak düşünülmelidir.

Dolaşımın değerlendirilmesi;

• Nabızların kontrolü ile olur.
• Santral nabızların alınmaması kardiyak arrestin en önemli bulgusudur.
• Ayrıca solunumun olup olmaması veya solutmaya yanıt alınmaması da dolaşımın yeterli olmadığını gösteren diğer bulgulardır.
• Dolaşımın yeterli olduğundan emin olunmayan durumlarda göğüs basısına hemen başlanmalıdır.
• Dolaşım muayenesi 10 saniyeyi geçmeyecek bir süre içinde yapılmalıdır.
• Bebeklerde nabız değerlendirilirken  brakiyal veya femoral arter, çocuklarda ise femoral veya karotis arteri kullanılır.
• Brakiyal arter üst kolun iç tarafında dirsek ile omuz arasında hissedilir.
• Karotis arteri boynun yan tarafında trakea ve sternokloidomastoid kası arasındadır.
• 1 yaşın altındaki çocuklarda karotis nabzına bakılması önerilmez.
• Bebeklerde boyun kısa olduğundan nabzın hissedilmesi zordur.
• Ayrıca nabız aranırken hava yoluna bası uygulanabilir,vagal uyarıya yol açılabilir.
• Ancak 1 yaş üzerindeki çocuklarda kullanılır.
  <1 yaş brakiyal nabız  
  >1 yaş femoral nabız veya karotis nabzı değerlendirlir.
• Eğer dolaşım var,ancak spontan solunum yoksa,dakikada 12-20 olacak şekilde kurtarıcı solutma desteği yapılır.
• Bu işleme spontan solunum gelene kadar ya da daha ileri hava yolu ve ventilasyon desteği sağlanana kadar devam edilir.

            

brakiyal arter                         femoral arter                              karotis arteri

Bebeklerde ve çocuklarda dolaşım işareti yok veya kalp atımı 60/dk altında ise ve dolaşım bozuksa;

• Eğer nabız yok veya 60/dk’nın altında ve perfüzyon bozuk ise göğüs basısına başlanılır.
• Yeterli bası derinliğine ulaşılmalıdır.
• Yeterli sayıda göğüs basısı yapılmalıdır.
• Etkili bir kalp masajı için hız dakikada en az 100-120 olmalıdır.
• Göğüs basısının derinliği göğüs ön-arka çapının 1/3’ü kadar olmalıdır.
  – Göğüs basısı derinliği: Bebeklerde 4cm
  – Göğüs basısı derinliği: Çocuklarda 5cm
  – Göğüs basısı derinliği: Puberte belirtileri varsa en az 5cm (6cm aşılmamalıdır.)
• Göğüs basıları arasında göğsün geri gelmesine izin verilmelidir.
• Göğüs basısına mümkün olduğunca az ara verilmelidir.
• Göğüs basısı, sternumun 1/3 alt kısmına uygulanmalıdır.
• Ksifoid üzerine bası uygulanmaz.
• Kostalar üzerine bası uygulanmaz.
  Bebeklerde  göğüs basısı yaparken;
  Tek kurtarıcı varlığında iki parmak tekniği uygulanır.
  İki kurtarıcı varlığında iki baş parmak tekniği kullanılır.
  İki baş parmak göğüs basısı yapacak, dört parmak gövdeyi saracak.
  Bu teknikte; koroner perfüzyon çok daha iyi, bası derinliği daha uygun, kan basınçları daha yüksektir.
• 1 yaşın altında iki parmak veya baş parmak yöntemi
• 1 yaş üstünde tek el topuğu
• 8 yaş üstünde iki el topuğu yöntemi uygulanır.
• İki el ile kalp masajı yapılırken iki elin tümsek kısımları üst üste konulur ve parmaklar birbirine kenetlenir.
• Sert zeminde yapılması idealdir.

     

• Önerilen göğüs basısı ve ventilasyon oranı :
  tek başına olan kurtarıcılar için 30:2(30 göğüs basısı: 2 ventilasyon),
  iki kurtarıcı için 15:2(15 göğüs basısıs:2 ventilasyon)şeklindedir.
• Bu uygulamaya kalp atımı ve solunum gelinceye kadar veya ilk yardım gelene kadar veya yoruluncaya kadar devam edilir.
  Çocuklarda Ventilasyon
  Her bir soluk verme süresi bir saniyeyi geçmemelidir.
  Verilen soluk göğsü hafifçe kaldırmalıdır.
  Aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır.
• Eğer defibrilasyon uygulanması gereken bir ritim bozukluğu varsa,defibrilatör hazırlanana kadar KPR uygulanmalı,
  defibrilasyon sonrası ritim kontrolü yapılmadan derhal KPR’ye devam edilmelidir.
• Erişkinlerde arrestin nedenleri çoğunlukla kalp ile ilgili olduğundan yapılacak ilk işlem 112’yi aramaktır.
• Çocuklarda ise erişkinlerden farklı olarak ilk müdahale yapıldıktan sonra 112 aranmalıdır.
• Bu müdahale yaklaşık 5 KPR döngüsünü veya 2 dakika süre ile uygulanan KPR’yi içermelidir.
• Hasta iki dakikanın sonunda tekrar değerlendirilir ve 112 aranır.
• Eğer çocuklarda da ani kollaps geliştiğine tanık olunmuşsa,ilk değerlendirmenin hemen ardından 112 aranmalıdır.

      

Defibrilasyon ve Defibrilatörler

• Defibrilasyon,spontan dolaşımı sağlamak için myokarddan yeterli büyüklükte elektrik akımı geçirilmesidir.
• Nabızsız ritimlerde uygulanır.
• 2 endikasyonu vardır.
  1- Ventriküler fibrilasyon
  2- Nabızsız ventriküler taşikardi
• ŞOK(defibrilasyon) verildikten sonra 2 dakika KPR yapılır ve sonra ritim kontrol edilir.
• Defibrilasyonda manuel defibrilatörler ve otomatik eksternal defibrilatörler kullanılır.
• AED-otomatik eksternal defibrilatör cihazı pille çalışan,taşınabilir,otomatik bir harici defibrilatördür.
• AED-otomatik eksternal defibrilatör kardiyak arrest durumunda sağlık personeli olmayan kurtarıcılar tarafından
  bile kullanılabilen,ses komutları ve görüntülerle güvenli defibrilasyonun yapılabildiği aletlerdir.
• AED-otomatik eksternal defibrilatör,bir yaş üstündeki çocuklar için kullanımı önerilir.
• Bir yaş altındaki bebeklerde  kullanımı ile çalışmalar yeterli değildir.
• AED-otomatik eksternal defibrilatör mümkün olduğunca hızlı kullanılmalıdır.
• Hastane dışındaki alanlarda AED-otomatik eksternal defibrilatör,5 kez(iki dakika) KPR yapıldıktan sonra kullanılmalıdır.
• İdeal bir AED-otomatik eksternal defibrilatör cihazı,güvenilir ve denenmiş olmalı,
  pediyatrik ritimleri tanıyabilmeli ve çocuklar için enerji düzeyleri ayarlanabilir olmalıdır.
• Bir çok AED-otomatik eksternal defibrilatörün çocuklar için pedleri  ve enerji düzeyleri yoktur.
  1-8 yaş ve <25kg altında pediatrik ped
  >8  yaş ve >25kg üstünde erişkin ped kullanılır.
• Doz:İlk doz 2 joule/kg(monofazik,bifazik), yanıt alınmaz ise 4 joule/kg
• Sonraki dozlar: 4j/kg veya daha yüksek verilebilir. Maximum doz 10j/kg veya erişkin doz
• Defibrilasyon sırasında hastaya kimsenin temas etmemesi sağlanır.
• Defibrilasyon sırasında cep telefonu,telsiz gibi cihazlar en az 1 metre uzaklıkta bulunmalı ya da kapatılmalıdır.

Uygulama

• AED-otomatik eksternal defibrilatör cihazların içinde  genellikle birinin üzerinde Anterior diğerinin üzerinde
  Apeks yazan 2 adet kendinden yapışkanlı ped bulunur.
• Üzerinde Anterior yazan ped sağ köprücük kemiği altına  2-3 . inter kostal aralığa gelecek şekilde,
  üzerinde Apeks yazan ped ise göğsün sol tarafında 5. interkostal aralığın altına gelecek şekilde yapıştırılır.
• OED pedinin üzerinde isimler olmasa dahi her bir pedin nereye yapıştırılacağına dair görsel uyarılar bulunur.
• Pedler yapıştırılırken yapıştırılacak bölgenin ıslak olamamasına dikkat edilir,gerekirse yüzey kuru bir havluyla temizlenir.
• Yapıştırma yüzeyinde çok miktarda kıl var ise pedleri yapıştırmadan önce kıllar hızla temizlenir.
• OED’ nin elektrotları hızlıca uygun yerlere yapıştırıldıktan sonra cihaz aktif hale getirilir.
• Cihaz önce sesli olarak uyarır ve hastaya dokunmamanızı söyleyip ritim analizi yapar.
• Ritim şoklanabilir bir ritim ise hastaya temas edilmemesi ve şok düğmesine basılması istenir ve hastaya şok uygulanır.
  (tam otomatik OED’ler bu şoku düğmeye basmadan otomatik olarak kendisi uygular.)
• Bu aşamadan sonra cihazın  sesli/görsel yönlendirmelerine göre hareket edilir.
• Ritim şoklanabilir ritimlerden değil ise cihaz 2 suni solunum ve 30 kalp masajına devam edilmesini ister.
• Bu şekilde OED’nin sesli ve görsel uyarıları takip edilerek,profesyonel sağlık ekipleri gelinceye kadar veya
  kazazede normal soluyuncaya kadar veya yorulana kadar resüsitasyona devam edilir.

 

Çocuklarda ileri yaşam desteği programı(2010)http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/ciLYAD.pdf(14 Kasım 2014)
https://www.afad.gov.tr(14 Kasım 2014)