Kafa Travmaları

• Kafa travmaları 3 grup olarak değerlendirilir.
  1- Hafif kafa travmaları
  2- Orta kafa travmaları
  3- Ağır kafa travmaları
• Hastanın bilinç durumu kafa travmasının değerlendirilmesinde çok önemlidir.
• Bu amaçla Glaskow Koma Skoru(GKS) ve küçük çocuklarda çocuk koma skorundan yararlanılır.

Glaskow Koma Skalası (GKS)
GKS ‘na göre ; 13-15 puan hafif, 9-12 puan orta,3-8 puan ağır kafa travması olarak kabul edilir.

Hafif kafa travması

• Çocukluk dönemi kafa travmalarının çok büyük kısmı hafif kafa travmalarıdır.
• Hafif kafa travması;
  – Bilinci açık,
  – Travma sonrası geçici bilinç kaybı öyküsü bulunmayan,
  – Nörolojik fokal bulgusu ve
  – Yaralanma ile ilgili fiziksel bulgusu olmayan çocuklardır.
• Ancak 2 yaşından küçük çocuklarda;
  – Klinik değerlendirme güçlüğü,
  – İntrakraniyal yaralanmaların asemptomatik olabilmesi,
  – Hafif travmalar ile kırıkların oluşabilmesi,
  – Çocuk istismarı ihtimali nedeni ile değerlendirmeler zorlaşmaktadır.
• Travma sonrası;
  – Asemptomatik,
  – Bilinç kaybı ya da amnezi gelişmemiş,
  – Glaskow Koma Skoru 15 olan çocuklarda;
  Kafada hematom veya laserasyon olsa bile intrakranial sorun olmadığı kabul edilir.
• Ayrıca çocuklara özgü,erişkinlerden farklı olarak travma sonrası;
  – Çok kısa süreli geçici nörolojik fonksiyon bozuklukları,
  – Post-travmatik epilepsi,
  – Kusma,
  – Davranış bozuklukları
  – Geçici kortikal körlük
  – Ataksi
  – Disfazi veya oryantasyon bozukluğu olabilir.
  Stabil,bilinci açık,normal nörolojik muayene bulguları olan çocuklarda kötü prognoz faktörleri değildir.

Orta kafa travması

• Travma sonrası ;
  – Bilinç kaybı ya da post-travmatik amnezisi olan,
  – Sıklıkla baş ağrısı ve kusmaları olan,
  – Kaide kırığı bulgusu,çoklu travma,yüz kemiklerinde kırığı olan çocuklardır.
• Kısa süreli gözlemde stabil olan,normal BT bulguları olan,bilinçli ebeveyn ve hastaneye yakınlığına göre eve gönderilebilirler.
• Bilinci açık,ancak nörolojik semptomu olan ve GKS 14< olanlarda intrakraniyal patoloji riski artmaktadır.
• Bu hastalarda %5 oranında ani bozulma görülebilmektedir.

Ağır kafa travması

• Travma sonrası ;
  – Bilinç bozukluğu,
  – Fokal nörolojik bulgular
  – GKS’si <9 ve altında olan çocuklardır.
• BT’de subdural hematom,kontüzyon,intrakraniyal hematom ya da subaraknoid kanama bulguları vardır.
• GKS’nun 7 ve daha altı durumlarda,entübasyon ve intrakraniyal basınç monitörizasyonu gerekir.
• Ağır kafa travmasının erişkinden farkı,cerrahi müdahale gerektiren akut subdural/epidural hematomun daha az olması,
  post-travmatik erken epilepsinin nadir görülmesidir.

Kafa travmasına yaklaşım

• Orta ve ağır kafa travma durumunda yapılacak tetkikler,uygulanacak tedaviler konusunda ortak bir prosedür oluşmuştur.
• Ancak ana sorun hafif kafa travmalı çocukların değerlendirilmesi ve takibidir.
• Hafif kafa travmalı çocuklara cerrahi girişim gerektiren yaralanma oranı oldukça düşüktür.
• Fakat nadir de olsa,iyi durumdaki bir çocukta intrakraniyal kömplikasyon gelişme ve ölüm riski olabilmesi,
  hekim için adli ve tıbbi bir sorun oluşturabilmektedir.
• Bu nedenle gözlem süreleri uzayabilmekte,sekonder komplikasyonlar açısından görüntüleme yöntemleri istenmektedir.
• Travma sonrası değerlendirmenin amacı,görünüşte hafif yaralanmalı olan hastaların,epidural hematom gibi hemen cerrahi müdahale gerektiren yaralanmalardan veya yakın takip gerektiren konküzyondan ayırmak ve gereksiz görüntülenmelerden kaçınmaktır.
• Ayrıca istismara uğrayan çocuklarda ayırt edilmelidir.
• Fizik muayenede boyun ve batın hassasiyeti değerlendirilmeli,nörolojik muayene yapılmalıdır.
• Hematom veya çökme gibi skalp anormallikleri,bebeklerde ön fontanelde şişme,anormal mental durum,fokal nörolojik anormallikler,
  periorbital ekimoz,Battle işareti(postauriküler ekimoz),hemotimpanium,otore,rinore gibi bulgular araştırılmalıdır.

Radyolojik görüntüleme endikasyonları

• Genel olarak,intrakraniyal yaralanma açısından risk taşıyan çocuklarda kraniyal BT ile görüntüleme yapılır.
• Kraniyal BT akut girişim gerektiren intrakraniyal yaralanmaları ayırt eder.
• Direkt radyografi ile kırık saptandığında,sonrasında kraniyal BT çekilmelidir.
• Kraniyal BT çekilmişse,direkt grafiler çok anlamlı değildir.
• Direkt grafilerin çekilmesinin amacı lineer kırıkları saptamaktır.
• Orta derecede riskli hastalar,travma sonrası 4-6 saat gözlemde tutulabilir.
• Gözlem sırasında herhangi bir kötüleşme durumunda acil BT ile inceleme değerlendirme yapılabilir.
• Orta derecede risk bulguları veya semptomları ;
  – Kusma
  – Kesin olmayan ve 2 saniyeden kısa bilinç kaybı
  – Şu anda devam etmeyen irritabilite veya letarji öyküsü
  – Ebeveyn tarafından bildirilen bilinç değişiklikleri
  – 100-130cm’den daha yüksekten düşme
  – 24 saatten daha eski kafatası fraktürleri
• BT endikasyonları
  – Yukarıda belirtilen orta dereceli risk faktörlerinin bir veya daha fazlasının varlığında,
  – Travmadan birkaç saat sonra ve değişik zamanlarda olan gecikmiş kusma,
  – Geniş non-frontal skalp hematomları olan çocuklarda,
  – Ciddi travmalı 3 aydan daha küçük çocuklarda kraniyal BT çekimi önerilmektedir.
  – Eğer bu hastalarda BT ertenirse klinik bulguların ilerlemesi açısından 4-6 saat izlem önerilir.
• Kafatasının direkt radyografileri,3-24 ay arası asemptomatik çocuklarda bazen fraktürleri taramada,
  radyasyondan ve sedasyon riskinden dolayı kraniyal BT’e tercih edilebilir.
• Ancak kafatası grafileri,pediatrik alanda uzmanlaşmış radyologlar tarafından değerlendirilmelidir.
• Çok hafif kraniyal yaralanması olan(normal nörolojik muayene,normal fontanel bombeliği,nöbet üyküsü ve inatçı kusmaları yok,çocuk istismarı şüphesi yok) ve 2 yaşından küçük çocuklarda radyolojik görüntülenmeden kaçınılmalıdır.

Tedavi ve prognoz

• Kraniyal BT ile saptanmış bir beyin yaralanması,çökme,kafatası tabanı veya geniş diastatik kafatası kırıkları ve hastanın klinik tablosunun bozulması durumunda mutlaka nöroşiruji konsültasyonu istenilir.
• Eve gönderilse de gönderilmese de hafif kafa travmalı çocuk gözlenmelidir.
• Hastanede yatarak gözlem bazı koşullarda gerekebilir.
• Evde takip ;
  – Normal mental durum
  – Bilinç kaybı ve nöbet olmaması
  – Kusma olmaması
  – Veya travma sonrası sadece bir kez kısa kusma olması
  – 1 yaş altında anlamlı non-frontal hematom olmaması
  – Takibini yapabilecek güvenilir ebeveyn durumda yapılabilir.
• Kafa travmasını izleyen 24 saat içinde taburcu edilen çocuklar yine takip edilmelidir.
• Her 4 saat veya daha uzun bir sürede uyandırılıp değerlendirilmelidir.
• Çocukta;
  – Uyanıkken irritabilite görülmesi
  – İnatçı veya kötüleşen başağrısı
  – Devam eden kusma
  – Veya travma sonrası başlayan 4-6 saat devam eden kusma
  – Mental durum veya davranış değişiklikleri
  – Dengesiz yürüme veya beceriksizlik/koordinasyon bozukluğu
  – Epileptik nöbet görülmesi acil tıbbi değerlendirmeyi gerektirir.
• Hastaneye yatış;
  – Nöroşirurjik konsültasyon ile beraber beyin yaralanması
  – Çökme veya kafatası tabanı kırığı saptanması
  – Normal BT’ye rağmen mental durumda bozulma
  – Aralıksız kusma olması
  – Yatış gerektiren ekstra kraniyal yaralanma olması
  – Çocuk istismarına bağlı yaralanma şüphesi
  – Güvenilir olmayan bakıcı
  – Bakım için yetersiz koşulların olması durumunda gerekebilir.

Geyik,A.M,Dokur.M.(13.09.2013)Çocuklarda Hafif Kafa Travmaları.http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_845.pdf(24 Şubat 2015)