İnek sütü alerjisi (İSA)

• Bebeklik ve çocukluk döneminde inek sütü ve yumurta, besin alerjisine en sık neden olan besinlerdir.
• İSA genellikle erişkin döneme kadar sürmez.
• Hastaların çoğunda 3 yaşına kadar İSA’nın düzeldiği kabul edilmektedir.
• İSA’de uzun süreli remisyon oluşturmak için farmakolojik bir ajan bulunmamaktadır
• İSA’nin tedavisinde ilk seçenek inek sütü ve ürünlerinin kullanımından kaçınmaktır.
• Süt ve süt ürünlerinden ne kadar uzak durulacağı konusunda farklı görüşler vardır.
• Ancak İSA’nin düzeldiğinin veya devam ettiğini öğrenmek için hasta her yıl değerlendirilmelidir.

• İSA’lı çocukların çoğunda süt alerjisi IgE aracılığıyladır ve atopik bünye ile birlikte,alerjik rinit ve/veya astım ile birlikte ortaya çıkabilir.
• İSA’lı çocukların bir kısmında ise süt alerjisi non-IgE aracılığı ile olur.Bu hastalar gastrointestinal semptomlarla kendini gösterir.

IgE aracılıklı İSA’de önerilen tanı yöntemi

• Anne sütü alan bebeklerde besin alerjisi gözden kaçabilir.
• Anne sütü alan bebeklerde İSA sıklığı %0.5’dir.
• Şüpheli klinik bulgular varsa bebek gözlenir.
• Bu amaçla aile öyküsü sorgulanır,atopik dermatit,GIS bulguları,infantil kolik vb.araştırılır.
• Spesifik IgE,SPT(deri prick testi) sonuçları yorumlanır.
• Annenin diyeti ayarlanır,anne sütüne devam edilir,kabaca 2-4 hafta sonra hasta değerlendirilir.
• Düzelme yoksa,anne normal diyetine devam eder.
• Düzelme varsa,annenin diyetine tekrar inek sütü eklenir.
• Semptom yoksa,hasta izlenir.
• Semptom varsa,eliminasyon diyetine devam edilir,anne sütü sonrası hidrolize mamalar verilir,süt ve süt ürünleri diyetinden çıkarılır.

Tanı

• Süt tüketimi ile semptomların oluşması
• Sütün eliminasyonu ile belirgin düzelme
• Prick testi ödem çapı ≥3mm ve/veya
• Süt spesifik IgE ≥ 0.35kU/L
• Pozitif oral challenge testi (altın standart tanı yöntemi) :Besin yükleme testidir.

Miks ve non-IgE aracılı inek sütü proteinine bağlı enterokolit
Semptomlar ve laboratuvar bulguları

• 1gün-1yaş arasında görülebilir.
• Kanlı diare
• Emezis
• Abdominal distansiyon
• Büyüme geriliği
• Gaitada kan ve lökosit
• Gaitada alfa-1 eksikliği
• Anemi,hipoalbüminemi
• Normal IgE
• Methemoglobinemia
• İnek sütü alımı ile lökositoz

Tedavide genel prensipler

• İnek sütü proteini alımı kesin elimine edilir.
• Anne sütünde, inek sütü proteinleri bulunabilir.Bu nedenle annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarılır.
• Çiğ ve ısıtılmış sütlerin alerjenik özelliklerinde bir farklılık bulunmamaktadır.
• < 2 yaş çocuklarda uygun mama kullanılır.
• > 2 yaş çocuklarda diyetten süt ve süt ürünleri çıkarılır.
• Tolerans gelişimine kadar eliminasyon diyetine devam edilir.
• 3 yaştan sonra tolere etmeyenlere oral desensitizasyon denemesi yapılabilir.

Anne sütü alan bebeğin tedavisi

• Anne sütüne devam edilir.
• Klinik bulguların anne sütü alımı ile ilişkisi kesin gösterilmişse annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarılır.
• Her türlü süt,peynir,yoğurt,ayran,kefir,tereyağı,margarin,hayvansal yağlar kesinlikle tüketilmez.
• Puding,krema,sütlü tatlılar,çikolata,dondurma tüketilmez.
• Satın alınan gıda paketlerinin üzerindeki yazılar süt proteinleri içeriği açısından değerlendirilir.
• Kazein ve whey proteinleri  içeren besinler tüketilmez. (laktalbumin, laktoglobulin,laktoferrin, transferrin,lipaz)
• Süt verme esnasında anne  fındık, fıstık vs. gıdalardan uzak durur.
  
• Annenin protein ve kalsiyum alımı izlenir.(1-2 gr/gün kalsiyum alımı sağlanır)
• Anne sütü alırken klinik bulgu yok,ancak inek sütü ürünü içeren mama veya süt ürünü alımı ile reaksiyon varsa annenin diyeti kısıtlanmaz.

Anne sütü almayan bebeğin tedavisi

• İnek sütü alerjisi olan bebekler için ilk seçenek tam hidrolize mamalardır.
• Hidrolize mamalar,inek sütündeki proteinlerin parçalanması ve böylece  alerji yapma özelliklerini
  kaybetmeleriyle hazırlanan hidrolize mamalardır.
• Yarı hidrolize mamalar tedavi için uygun değildir.
• Tam hidrolize mamaları alan  bebeklerin % 10’u bu mamaları tolere edemezler.
• Bu durumda amino asit bazlı mamalara geçilir.
• Hidrolize mamalar gebe ve emziren annede de kullanılabilir.
• Diğer bir seçenek soya bazlı mamalardır.
• Ancak soya alerjisi ve soyanın inek sütü ile çapraz reaksiyon göstermesi söz konusudur.
• Ayrıca soya bazlı mamaların 6 aydan küçük bebeklere uygunluğu  tartışmalıdır.
• Bu nedenle özellikle 6 aydan küçük bebeklere soya bazlı mamalar ilk tercih olmamalı ve bu dönemde reçete edilmemelidir.
• Yine mevcut ise pirinç tabanlı hidrolize mamalar, hidrolize inek sütü proteinlerinin yerini alabilir.

Prognoz

• Aile öyküsü
• Astım,rinit birlikteliği
• Erken respiratuvar bulgular
• Ağır klinik bulgular
• Başlangıçta yüksek süt sIgE(19kUA/L)
• Deri testinde geniş endurasyon(>5mm)
• Kalıcı ve yüksek casein spesifik IgE varlığı
• Çoklu besin alerjisi varlığı
  ISA devamlılığında etkili faktörlerdir.
     
  Deri Prick Testi(SPT)
• İnek sütü alerjisinde alerji deri prick testi (SPT) tanıda ilk yapılacak olan testtir.
• Ig E aracılığı ile besin alerjilerinde besine karşı duyarlılığı taramak için sıklıkla başvurulan güvenli ve kullanışlı bir yöntemdir.
• Her yaş grubunda uygulanabilir.
• 15-20 dakikada sonuç alınır.
• SPT tek başına besin alerjisi için tanı koydurucu değildir.
• Testin negatif olması %95 oranında besin alerjisi olmadığını gösterir.
• Yani inek sütüne karşı alerji deri testinin negatif olması şüpheli olguların %95-%100 olasılıkla inek sütü alerjisi olmadığını gösterir.
• Testin pozitif olması ise o besine karşı %50 oranında besin alerjisi olduğunu düşündürür.
• Testin pozitifliği 3 milimetreden geniş kabarıklık oluşmasıdır.
• Kabarıntı çapı ne kadar büyükse klinikten sorumlu olan alerjenin o olma olasılığı o kadar yüksektir.
  

  SPT’de prediktif değerler
  Besinler	2 yaş altı çocuklarda	2 yaş üstü çocuklarda
  Süt	≥6mm	≥8mm
  Yumurta	≥5mm	≥7mm
  Yer fıstığı	≥4mm	≥6mm

Serumda Alerjene Spesifik IgE Ölçümü

• Spesifik Ig E düzeyi alerjik duyarlılığı gösterir,alerjinin olması gerekmez.
• Sensivitesi deri prick testine benzer.
• Duyarlılığı, özgüllüğü ve negatif prediktif değeri düşüktür.
• Besin spesifik IgE ölçümü ağır atopik dermatit, dermografizm varlığı, antihistaminik tedavinin kesilemediği durumularda önemlidir.
• Besine spesifik Ig E ölçümü RAST,CAP system FEIA yöntemleri ile ölçülmektedir.
• RAST radyonükleid ile işaretlenmiş anti-Ig E antikorları kullanılarak spesifik Ig E düzeyini kantitatif olarak değerlendiren bir testtir.

 Oral challenge testi endikasyonları (besin yükleme testi)

• Besin alerjilerinde altın standart tanı yöntemidir.
• Yoğun bakım şartları sağlanarak yapılır.
• Hayatı tehdit eden anafilaksi öyküsünde sorumlu besin belli ise yükleme testi yapılmaz.
• Testten 1-2 hafta önce şüphelenilen besin kesilir,antihistaminikler kullanılmaz.
• Eğer test negatif ise,yalancı negatifliği dışlamak için şüphelenilen besin gözetim altında yedirilir ve hasta  takip edilir.
  Endikasyonlar
• Laboratuvar testleri ve öykü ile şüpheli besin saptanamadığında,
• İnek sütü proteinlerine toleransın düzeyinin değerlendirilmesinde,
• İnek sütü alerjisinin klinik takibinde,
• Atopik dermatit, eozinofilik özofajit gibi kronik hastalıklara besin alerjisini göstermek amacıyla,
• Çoklu besin alerjilerinde ve/veya subjektif semptomlar varlığında hastada inek sütü reaktivitesinin değerlendirilmesinde,
• Çapraz reaksiyon veren besinlerin değerlendirilmesinde(keçi sütü,sığır eti gibi),
• İşlenmiş besinlerin tolerans değerlendirilmesinde(sığır etinin pişirilince tolere edilmesi gibi) yapılabilir.

Nazoğlu,S.İnek sütü alerjisinin doğal seyri.(2012)http://library.cu.edu.tr/tezler/8768.pdf(2 Aralık 2014)
Altıntaş,D.U.İnek sütü alerjisi(24.04.2012)http://orion.pleksus.com.tr/puader/v2/files/file/pdf/sunum_2012/Puader_inek_sutu_(2 Aralık 2014)