İnek sütü alerjisi

İnek sütü alerjisi (İSA)

  • Bebeklik ve çocukluk döneminde inek sütü ve yumurta, besin alerjisine en sık neden olan besinlerdir.
  • İSA genellikle erişkin döneme kadar sürmez.
  • Hastaların çoğunda 3 yaşına kadar İSA’nın düzeldiği kabul edilmektedir.
  • İSA’de uzun süreli remisyon oluşturmak için farmakolojik bir ajan bulunmamaktadır
  • İSA’nin tedavisinde ilk seçenek inek sütü ve ürünlerinin kullanımından kaçınmaktır.
  • Süt ve süt ürünlerinden ne kadar uzak durulacağı konusunda farklı görüşler vardır.
  • Ancak İSA’nin düzeldiğinin veya devam ettiğini öğrenmek için hasta her yıl değerlendirilmelidir.

isa   isa1   isa3   isa2

  • İSA’lı çocukların çoğunda süt alerjisi IgE aracılığıyladır ve atopik bünye ile birlikte,alerjik rinit ve/veya astım ile birlikte ortaya çıkabilir.
  • İSA’lı çocukların bir kısmında ise süt alerjisi non-IgE aracılığı ile olur.Bu hastalar gastrointestinal semptomlarla kendini gösterir.

IgE aracılıklı İSA’de önerilen tanı yöntemi

  • Anne sütü alan bebeklerde besin alerjisi gözden kaçabilir.
  • Anne sütü alan bebeklerde İSA sıklığı %0.5’dir.
  • Şüpheli klinik bulgular varsa bebek gözlenir.
  • Bu amaçla aile öyküsü sorgulanır,atopik dermatit,GIS bulguları,infantil kolik vb.araştırılır.
  • Spesifik IgE,SPT(deri prick testi) sonuçları yorumlanır.
  • Annenin diyeti ayarlanır,anne sütüne devam edilir,kabaca 2-4 hafta sonra hasta değerlendirilir.
  • Düzelme yoksa,anne normal diyetine devam eder.
  • Düzelme varsa,annenin diyetine tekrar inek sütü eklenir.
  • Semptom yoksa,hasta izlenir.
  • Semptom varsa,eliminasyon diyetine devam edilir,anne sütü sonrası hidrolize mamalar verilir,süt ve süt ürünleri diyetinden çıkarılır.

Tanı

  • Süt tüketimi ile semptomların oluşması
  • Sütün eliminasyonu ile belirgin düzelme
  • Prick testi ödem çapı ≥3mm ve/veya
  • Süt spesifik IgE ≥ 0.35kU/L
  • Pozitif oral challenge testi (altın standart tanı yöntemi) :Besin yükleme testidir.

cow

Miks ve non-IgE aracılı inek sütü proteinine bağlı enterokolit
Semptomlar ve laboratuvar bulguları

  • 1gün-1yaş arasında görülebilir.
  • Kanlı diare
  • Emezis
  • Abdominal distansiyon
  • Büyüme geriliği
  • Gaitada kan ve lökosit
  • Gaitada alfa-1 eksikliği
  • Anemi,hipoalbüminemi
  • Normal IgE
  • Methemoglobinemia
  • İnek sütü alımı ile lökositoz

Tedavide genel prensipler

  • İnek sütü proteini alımı kesin elimine edilir.
  • Anne sütünde, inek sütü proteinleri bulunabilir.Bu nedenle annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarılır.
  • Çiğ ve ısıtılmış sütlerin alerjenik özelliklerinde bir farklılık bulunmamaktadır.
  • < 2 yaş çocuklarda uygun mama kullanılır.
  • > 2 yaş çocuklarda diyetten süt ve süt ürünleri çıkarılır.
  • Tolerans gelişimine kadar eliminasyon diyetine devam edilir.
  • 3 yaştan sonra tolere etmeyenlere oral desensitizasyon denemesi yapılabilir.

Anne sütü alan bebeğin tedavisi

  • Anne sütüne devam edilir.
  • Klinik bulguların anne sütü alımı ile ilişkisi kesin gösterilmişse annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarılır.
  • Her türlü süt,peynir,yoğurt,ayran,kefir,tereyağı,margarin,hayvansal yağlar kesinlikle tüketilmez.
  • Puding,krema,sütlü tatlılar,çikolata,dondurma tüketilmez.
  • Satın alınan gıda paketlerinin üzerindeki yazılar süt proteinleri içeriği açısından değerlendirilir.
  • Kazein ve whey proteinleri  içeren besinler tüketilmez. (laktalbumin, laktoglobulin,laktoferrin, transferrin,lipaz)
  • Süt verme esnasında anne  fındık, fıstık vs. gıdalardan uzak durur.
  • Annenin protein ve kalsiyum alımı izlenir.(1-2 gr/gün kalsiyum alımı sağlanır)
  • Anne sütü alırken klinik bulgu yok,ancak inek sütü ürünü içeren mama veya süt ürünü alımı ile reaksiyon varsa annenin diyeti kısıtlanmaz.

Anne sütü almayan bebeğin tedavisi

  • İnek sütü alerjisi olan bebekler için ilk seçenek tam hidrolize mamalardır.
  • Hidrolize mamalar,inek sütündeki proteinlerin parçalanması ve böylece  alerji yapma özelliklerini
    kaybetmeleriyle hazırlanan hidrolize mamalardır.
  • Yarı hidrolize mamalar tedavi için uygun değildir.
  • Tam hidrolize mamaları alan  bebeklerin % 10’u bu mamaları tolere edemezler.
  • Bu durumda amino asit bazlı mamalara geçilir.
  • Hidrolize mamalar gebe ve emziren annede de kullanılabilir.
  • Diğer bir seçenek soya bazlı mamalardır.
  • Ancak soya alerjisi ve soyanın inek sütü ile çapraz reaksiyon göstermesi söz konusudur.
  • Ayrıca soya bazlı mamaların 6 aydan küçük bebeklere uygunluğu  tartışmalıdır.
  • Bu nedenle özellikle 6 aydan küçük bebeklere soya bazlı mamalar ilk tercih olmamalı ve bu dönemde reçete edilmemelidir.
  • Yine mevcut ise pirinç tabanlı hidrolize mamalar, hidrolize inek sütü proteinlerinin yerini alabilir.

z1     z3 Z

Prognoz

  • Aile öyküsü
  • Astım,rinit birlikteliği
  • Erken respiratuvar bulgular
  • Ağır klinik bulgular
  • Başlangıçta yüksek süt sIgE(19kUA/L)
  • Deri testinde geniş endurasyon(>5mm)
  • Kalıcı ve yüksek casein spesifik IgE varlığı
  • Çoklu besin alerjisi varlığı
    ISA devamlılığında etkili faktörlerdir.
    isa1  isa  isa
    Deri Prick Testi(SPT)
  • İnek sütü alerjisinde alerji deri prick testi (SPT) tanıda ilk yapılacak olan testtir.
  • Ig E aracılığı ile besin alerjilerinde besine karşı duyarlılığı taramak için sıklıkla başvurulan güvenli ve kullanışlı bir yöntemdir.
  • Her yaş grubunda uygulanabilir.
  • 15-20 dakikada sonuç alınır.
  • SPT tek başına besin alerjisi için tanı koydurucu değildir.
  • Testin negatif olması %95 oranında besin alerjisi olmadığını gösterir.
  • Yani inek sütüne karşı alerji deri testinin negatif olması şüpheli olguların %95-%100 olasılıkla inek sütü alerjisi olmadığını gösterir.
  • Testin pozitif olması ise o besine karşı %50 oranında besin alerjisi olduğunu düşündürür.
  • Testin pozitifliği 3 milimetreden geniş kabarıklık oluşmasıdır.
  • Kabarıntı çapı ne kadar büyükse klinikten sorumlu olan alerjenin o olma olasılığı o kadar yüksektir.
    SPT’de prediktif değerler
    Besinler 2 yaş altı çocuklarda 2 yaş üstü çocuklarda
    Süt   ≥6mm   ≥8mm
    Yumurta   ≥5mm   ≥7mm
    Yer fıstığı   ≥4mm   ≥6mm

Serumda Alerjene Spesifik IgE Ölçümü

  • Spesifik Ig E düzeyi alerjik duyarlılığı gösterir,alerjinin olması gerekmez.
  • Sensivitesi deri prick testine benzer.
  • Duyarlılığı, özgüllüğü ve negatif prediktif değeri düşüktür.
  • Besin spesifik IgE ölçümü ağır atopik dermatit, dermografizm varlığı, antihistaminik tedavinin kesilemediği durumularda önemlidir.
  • Besine spesifik Ig E ölçümü RAST,CAP system FEIA yöntemleri ile ölçülmektedir.
  • RAST radyonükleid ile işaretlenmiş anti-Ig E antikorları kullanılarak spesifik Ig E düzeyini kantitatif olarak değerlendiren bir testtir.

 Oral challenge testi endikasyonları (besin yükleme testi)

  • Besin alerjilerinde altın standart tanı yöntemidir.
  • Yoğun bakım şartları sağlanarak yapılır.
  • Hayatı tehdit eden anafilaksi öyküsünde sorumlu besin belli ise yükleme testi yapılmaz.
  • Testten 1-2 hafta önce şüphelenilen besin kesilir,antihistaminikler kullanılmaz.
  • Eğer test negatif ise,yalancı negatifliği dışlamak için şüphelenilen besin gözetim altında yedirilir ve hasta  takip edilir.
    Endikasyonlar
  • Laboratuvar testleri ve öykü ile şüpheli besin saptanamadığında,
  • İnek sütü proteinlerine toleransın düzeyinin değerlendirilmesinde,
  • İnek sütü alerjisinin klinik takibinde,
  • Atopik dermatit, eozinofilik özofajit gibi kronik hastalıklara besin alerjisini göstermek amacıyla,
  • Çoklu besin alerjilerinde ve/veya subjektif semptomlar varlığında hastada inek sütü reaktivitesinin değerlendirilmesinde,
  • Çapraz reaksiyon veren besinlerin değerlendirilmesinde(keçi sütü,sığır eti gibi),
  • İşlenmiş besinlerin tolerans değerlendirilmesinde(sığır etinin pişirilince tolere edilmesi gibi) yapılabilir.

 

 

 

Nazoğlu,S.İnek sütü alerjisinin doğal seyri.(2012)http://library.cu.edu.tr/tezler/8768.pdf(2 Aralık 2014)
Altıntaş,D.U.İnek sütü alerjisi(24.04.2012)http://orion.pleksus.com.tr/puader/v2/files/file/pdf/sunum_2012/Puader_inek_sutu_(2 Aralık 2014)