İdrar Yolu Enfeksiyonları | Dr.Bülent Aldemir

İdrar Yolu Enfeksiyonları

Üriner sistem

İdrarı oluşturan böbrekler ve oluşan idrarın dışarı atılmasını sağlayan sisteme üriner sistem denir.
Üriner sistem sağ ve sol 2 adet böbrek, sağ ve sol 2 adet üreter, idrar torbası(mesane) ve üretradan(idrar yolu) oluşur.
Böbreklerde oluşan idrar, üreter adı verilen kanalla idrar torbasına(mesane) iletilir.
İdrar torbasında depolan idrar da yeterli kapasiteye ulaşınca, üretra(idrar yolu) adı verilen kanalla vücut dışına atılır.

Üriner sistem,alt üriner sistem (üretra, mesane), ve üst üriner sistem (üreter,böbrek) olarak incelenir.
İdrar yolu enfeksiyonları da alt üriner sistem(sistit) ve üst üriner sistem enfeksiyonu (genel olarak pyelonefrit) şeklinde adlandırılır.
Üst idrar yolu enfeksiyonları daha risklidir ve böbrek hasarı oluşturabilir.
Hasta değerlendirilirken klinik ve laboratuvar olarak bu ayrımı yapmaya çalışmak yararlıdır, ancak çocuklarda kolay olmamaktadır.
Yenidoğan bebekte idrar yolu enfeksiyonları genellikle kan yolu ile oluşur ve sepsis dediğimiz hastalık ile beraberdir.
Yenidoğan bebekte tek başına idrar yolu enfeksiyonu nadirdir.
Yenidoğan döneminden sonra özellikle kızlarda üretranın(idrar yolu) kısa olması idrar yolu enfeksiyonu riskini artırmaktadır.
İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan mikroplar genellikle çocuğun kendi bağırsağından kaynaklanır.
Etken %80 oranında E.Coli’dir.
E.Coli ilk idrar yolu enfeksiyonlarının %90’nından,tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının %75-90’nından sorumludur.
Belirtiler yaşa göre farklılık gösterebilir, çok değişken olabilir.
Bu nedenle en küçük şüphede idrar yolu enfeksiyonu açısından değerlendirme yapılmalıdır.
Özellikle yenidoğan ve küçük bebeklerde idrar yolu enfeksiyonunu düşündürecek belirtiler sıklıkla yoktur.
Bu çocuklarda izah edilemeyen ateş ve enfeksiyon durumunda idrar analizinin yapılması uygun olur.
Cocuklarda, idrar tutma, sık idrara gitme,çiş yaparken ağrı,idrar kaçırma, kötü kokulu idrar gibi belirtiler daha çok sistiti,
Yüksek ateş, yan-bel ağrısı, karın ağrısı,huzursuzluk, bulantı, kusma, gibi belirtiler ise daha çok pyelonefriti düşündürür.
Ancak idrar tutma,sık idrara gitme,çiş yaparken ağrı gibi bulgular idrar yolu enfeksiyonu olmadan da bazı durumlarda oluşabilir.
Sistit genellikle ateş yapmaz ve böbrek hasarına yol açmaz.
İdrar yolu enfeksiyonlarının %30-50’si tekrarlamaya eğilim gösterirler.
Bunların da %90’ı enfeksiyondan sonraki ilk üç ay içinde görülür.
Üriner sistemdeki tekrarlayan(rekürren) enfeksiyonlar relaps veya reenfeksiyon şeklinde olabilir.
Relapsta genellikle yetersiz tedaviye bağlı aynı etkenin tekrar üremesi söz konusudur.
Reenfeksiyonda ise belli bir süre sonra öncekinden farklı yeni bir enfeksiyon vardır.

Tekrarlayan (rekürren) idrar yolu enfeksiyonu,
6 ayda 2 ve daha fazla,12 ayda 3 ve daha fazla sayıda idrar yolu enfeksiyonu geçirilmesidir.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları böbrek hasarına yol açabilir.

Laboratuvar

Teşhiste altın standart uygun alınmış idrarda kültür pozitifliğidir,yani mikrop üremesinin saptanmasıdır.
Hiçbir şikayet ve belirti olmayan çocukta idrar tetkiki(TİT) normal ise kültür almaya gerek yoktur.
Ancak idrar yolu enfeksiyonu ile ilgili şikayet ve belirtileri olan çocukta idrar tetkiki normal bile olsa idrar kültürü yapmak gerekir.
Analiz için alınan idrar hemen incelenmelidir.
İdrar örneği, hem idrar tetkiki için hem de idrar kültürü için oda ısısında 1 saatten fazla bekletilmemelidir.
3 saatlik gecikme mikroskobi duyarlılığında %35 azalma yapabilir.
Eğer kültür için beklenecekse idrarı buzdolabı gibi soğuk bir ortamda bekletmek uygundur.
İdrar analizinde mikroskopik değerlendirme ile bakteri ve lökosit varlığı araştırılırken,
Dipstick testi ile lökosit esteraz ve nitrit varlığı araştırılır.
Dipstick testi hızlı,kullanışlı her yerde uygulanabilen,lökosit esteraz ve nitrit varlığını ölçen testtir.

Dipstick testi
İdrar analizinde lökosit esteraz değerinin pozitif olması idrar yolu enfeksiyonu olasılığını kuvvetle destekler.
Lökosit esteraz değerinin negatif olması idrar yolu enfeksiyonunu ekarte ettirmez.
Lökosit esteraz testinin pozitifliği piyüriyi(idrarda lökosit varlığını) gösterip İYE tanısını destekler.
Lökosit esteraz testinin duyarlılığı %84,özgüllüğü %78 saptanmıştır.
Streptokokal enfeksiyonlar,Kawasaki hastalığı gibi durumlarda yanlış pozitiflik saptanabilir.
Nitrit testi, idrarda bakteri varlığını gösterir.
İdrara diyetten karışan nitratlar, nitrat redüktaz enzimi salgılayan bakteriler tarafından nitrite dönüştürülür.
Nitrit testinin duyarlılığı %98,özgüllüğü %53 kadardır.
Nitrit testinin pozitifliği İYE tanısını destekler ancak negatifliği tanıyı dışlamaz.
Lökosit esteraz ve nitrit testinin pozitif olması idrar yolu enfeksiyonu ihtimalini güçlendirir.
Dipstick testinde nitrit ve lökosit esteraz testi pozitif saptanırsa duyarlılık %72,özgüllük %96 kadardır.

İdrarın mikroskopik incelenmesi
İdrarın mikroskopik incelenmesinde santrifüje edilmiş boyanmamış idrar örneği bakteri ve lökosit varlığı açısından incelenir.
Santrifüje edilmiş idrar örneğinde ≥5 lökosit/HPF piyüri olarak kabul edilir.
HPF 40’lık objektif düzeyindeki büyük kuru büyütme alanı olarak tanımlanmaktadir.
Bakteriüri ise santrifüje edilmiş idrar örneğinde ≥1 bakteri/HPF olarak tanımlanır.
Güçlendirilmiş idrar tetkikinde ise santrifüje edilmemiş idrar örneğinin bir hemositometre ile incelenmesi sonucunda büyütülmüş her alanda >10 lökosit saptanması piyüri,santrifüj edilmemiş idrarın gram boyanmış yaymada(2 damla idrar ile)≥1 gram-negatif bakteri/10 immersiyon alanında saptanması bakteriüri olarak tanımlanmıştır.
Güçlendirilmiş idrar tetkikinin standart idrar tetkikine göre özgüllüğü,duyarlılığı ve pozitif tahmin değeri daha yüksek olduğundan imkanlar uygun olduğunda tercih edilmesi gereken yöntemdir.
Bu testin negatif tahmin ettirici değerinin %99.8 olduğunu, bu test sonucunda piyüri ya da bakteriüri saptanmamış olmasının belki de idrar kültürü yapılması gereğini ortadan kaldıracağını ileri sürülmektedir.
Piyüri olmadan idrar kültürünün pozitif olduğu durumlar,enfeksiyonun erken döneminde ya da üriner sistem kolonizasyonun olduğu asemptomatik bakteriüride görülür.
Bu durumda TİT ve idrar kültürü tekrar edilmelidir.
Piyüri saptanmaz ve idrar kültüründe üreme olmazsa kontaminasyon kabul edilmelidir.
İdrar sedimentinde saptanan eritrositler ise kanama göstergesi olup 2-3’e kadar normal kabul edilir.

İdrar kültürü

Uygun koşullarda alınmış idrar kültürü İYE tanısında altın standarttır.
İdrar kültüründeki anlamlı üreme ve piyüri varlığı birlikte İYE tanısını kuvvetle destekler.
Orta akım kültüründe ≥100.000 CFU/mL üropatojen bakteri üremesi,
Kateter kültüründe ≥50.000 CFU mL/üropatojen bakteri üremesi,
Suprapubik aspirasyon örneğinde herhangi üropatojen bakteri üremesi pozitif olarak kabul edilir.
Lactobacillus spp,Koagulaz-negatif stafilokoklar ve Corynebacterium spp. üropatojen kabul edilmez.
Kateter kültüründe 10.000-50.000 CFU/mL üropatojen bakteri üremesinde kateterle idrar kültürü tekrar edilmelidir.
İkinci kültürde ≥10.000CFU/mL üropatojen bakteri üremesi ile birlikte piyüri varlığında idrar kültürü pozitif kabul edilebilir.

İdrar kültüründe üreyen mikroorganizmalar

Çocuklarda idrar toplamı yöntemleri

Suprapubik aspirasyon
Kateter
Büyük ve uyum sağlayabilen çocuklarda orta akım idrarı
İdrar torbası

İdrar numunesi alma

İdrar örneğinin uygun alınması kültür ve TİT sonuçlarının doğru yorumu açısından önemlidir.
Kültür ve TİT için tuvalet eğitimi almış çocuklarda orta akım idrar örneği,
Tuvalet eğitimi almamış çocuklarda ise suprapubik aspirasyon ya da katater ile idrar örneği alınmalıdır.
Torba metodu kültür için önerilmemektedir.
Torba ile alınan idrar örneği 2-24 ay arası ateş yüksekliği olup toksik görünümlü olmayan ve hızlı
antibiyotik ihtiyacı olmayan hastalarda TİT için kullanılabilir.
İdrar örnekleri yanlış (+) ve yanlış (-) sonuçları açısından oda ısısında 1 saatten,buzdolabında ise 4 saatten fazla bekletilmemelidir.
Tuvalet eğitimi almış kız çocukların perinesi sabunlu su ile temizlendikten sonra arkasına döndürülerek
ve çömelme pozisyonunda iken orta akım idrar örneği alınmalıdır.
Böylece doğal olarak üretra ve vulva ayrılarak kontaminasyon riski azaltılır.
İkinci işemeden sonra örnek steril kaba alınır.
Perinenin temizlenmesinin kontaminasyon riskini artırdığını gösteren görüşler olduğu gibi
kontaminasyon riskini azaltmadığını bildiren görüşler de vardır.
Erkek çocuklarda ise meatus sabunlu suyla yıkandıktan sonra sünnet derisi geriye çekilerek örnek alınmalıdır.
Üretral kateterizasyonda ise perine %1 iyotlu solusyonla temizlendikten sonra steril sonda ile alınır.
İlk birkaç damla kontaminasyon riskini azaltmak için dışarı boşaltılır.Daha sonra gelen idrar steril kaba alınır.
Üretral kateterizasyonda alınan kültür sonuçları suprapubik yöntemle karşılaştırıldığında duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %95 ve %99 saptanmıştır.Bu nedenle tuvalet eğitimi almamış olgularda birinci seçenek olarak üretral katerizasyon tercih edilir.
Eğitimli kişiler tarafından yapılan suprapubik aspirasyon yönteminde komplikasyonlar daha az gelişir ve daha doğru sonuçlar alınır.
Ayrıca ciddi fimozis,penil ve labial adezyon durumunda,kateterle alınan örneklerde kontaminasyon varlığı şüphesinde ya da düşük koloni sayılı üremelerde suprapubik aspirasyon yöntemi kullanılabilir.
Torba metodunda ise perine su ve sabunla yıkandıktan sonra kuruması için beklenir.
Daha sonra steril plastik torba bağlanır.
Hasta 20 dakika içinde idrar vermezse işlem tekrarlanır.
Torba yönteminde idrar örneği periüretral flora ie kontamine olabileceğinden 2-24 ay arasındaki toksik görünümlü çocuklar ve örnek alımı sonrası hemen antibiyotik başlanması gereken hastalarda bu yöntem kültür ve TİT için önerilmemektedir.
Torba metodu ile alınan pozitif idrar kültürlerinin %85’inde yanlış pozitiflik bildirilmektedir.
Ancak idrar kültüründe üreme saptanmazsa anlamlı kabul edilebilir.
Yanlış değerlendirme nedeniyle uygunsuz antibiyotik kullanımına yol açacağından,torba metodu ile
kültür için idrar örneği alınması önerilmemektedir.

Görüntüleme yöntemlerinin istenmesi ve yorumlanması
Görüntüleme yöntemleri
– Ultrason (US),
– Voiding sistouretrografi (VCUG)
– Böbrek sintigrafisi
– IVP
– DÜSG (Direkt üriner sistem grafisi)

Ultrason

Radyasyon riski taşımadığı için ilk seçilecek yöntemdir.
Ancak uygulayan önemlidir.
Böbreğin yapısal bozukluklarını gösterir,fonksiyonları hakkında bilgi vermez.
Böbrek scarı ve VUR saptanması için yeterli değilidir.

VCUG (Voiding sistouretrografi-İşeme filmi)

İlk kez ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocukların %30-45’inde VUR olduğu saptanmıştır.
VUR saptanması için VCUG gereklidir.
VCUG tedavi bittikten hemen sonra çekilebilir.
Ancak enfeksiyon riski nedeniyle koruyucu antibiyotik tedavisi başlanarak çekilmelidir.
Uygulamada,mesaneye(idrar kesesi) özel bir kateter yardımıyla ilaç verilir.
Uretra,mesane,ureter ve idrar kesesinin durumu,en önemlisi idrar kesesinden böbreklere idrar kaçısı(VUR) hakında bilgi edinilir.
Özellikle, VUR araştırılması amacı ile yapılan bu incelemede, çiş yapma anında tüm üriner sistemi görüntüleyen grafiler elde edilir.

Voiding (sol reflü)

Böbrek sintigrafisi(DMSA,DTPA,MAG3,EC)

Radyoaktif maddelerin damar yoluyla verilmesinden sonra maddenin tutulum ve atılımına göre böbrek fonksiyonları değerlendirilir.
Pyelonefrit ya da böbrek skarlarının teşhisinde kullanılır.
Erken dönemde DMSA çekildiğinde pyelonefrit ile skar ayırımını yapmak mümkün değildir.
Enfeksiyondan 6 ay sonra tekrar DMSA çekildiğinde sebat eden değişiklik skar olarak yorumlanır.
Sintigrafi ile skar saptandığı taktirde VCUG çekilmesi önerilmektedir.

IVP

IVP, iyot içeren bazı ilaçların damar yolu ile verildikten sonra çekilen filmlerle böbrek ve idrar yollarının görüntülenmesidir.

DÜSG (Direkt üriner sistem grafisi)

En basit radyolojik yöntemdir.
Ancak eskisi gibi kullanılmayıp ultrason tercih edilmektedir.
Böbreklerin büyüklüğü,sayısı,boyutları,biçimi,konturları değerlendirilir.
Radyopak taşlar veya radyopak görünümler saptanabilir.

Tedavi
1- Enfeksiyonun uygun antibiyotik ile kesin tedavisi,
2- Destek tedavisi,

Antibiyotik Tedavisi

Hastanın klinik durumuna ve toleransına göre tedaviye oral(ağızdan) ya da parenteral(iğne şeklinde) başlanabilir.
Her iki durumda da tedavi başarısının eşit olduğu gösterilmiştir.
Bazı koşullarda hastanede yatarak tedavi gerekebilir.Bunlar;
– 2 aylıktan küçük bebekler
– Klinik olarak ürosepsis varlığı (toksik görünüm,hipotansiyon,dolaşım bozukluğu)
– Bağışıklık sistemi yetersizliği olan hastalar
– Kusan ya da ağızdan antibiyotiği tolere edemeyen çocuklar
– Ayaktan tedaviye yeterli yanıt vermeyen hastalar
Klinik olarak İYE şüphesi olan ve idrar analizi ile uyumlu her hastaya kültür sonucunu beklemeden tedaviye başlanmalıdır.
Özellikle ilk 72 saatte başlanan erken ve agresif tedavi renal parankimal hasarı önlemektedir.
Tedavi süresi yenidoğan dönemi sonrasında 7-14 gündür.
Çocuklarda özellikle iki yaş altında 7 günden az tedavi süreleri önerilmemektedir.
Klinik yanıt alınan durumlarda özel bir durum yoksa 14 günden fazla tedavinin de ek yararı genellikle olmamaktadır.
Genel durumu kötü,ağızdan beslenemeyen,kusan çocuklarda başlangıç tedavisine hastanede başlanılır.
Serum takılır ve ilk antibiyotikleri uygulanır.
48-72 saat sonra durumu düzelmeye başladıktan sonra oral tedaviye geçilir ve ayaktan tedaviye devam edilir.
Başlangıçta seçilecek antibiyotiğin E.coli’ye etkili olması gerekir.
Amoksilin ve ampisilin yüksek direnç nedeniyle ampirik tedavide önerilmemektedir.
Amoksilin-klavunat,1.kuşak sefalosporinler,TMP-SMX’de gittikçe artan direnç nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.
TMP-SMX, penisilin ve sefalosporin alerjisi olan çocuklar için ilk tercih olabilir.
İdrar yolu anomalisi olmayan çocukların tedavisinde 3.kuşak sefalosporinler ilk seçenek olarak önerilmektedir.
Florokinolonlar E.coli tedavisinde etkin olmakla beraber çocukluk döneminde güvenirliliği kesin olmadığından sadece Pseudomonas aeruginosa kaynaklı veya birden fazla direnç geliştirmiş olan gram-negatif organizmaların yol açtığı İYE tedavisinde kullanılmalıdır.
Nitrofurantoin,nalidixic asit gibi ilaçlar idrara geçerler ancak kanda tedavi edici değer oluşturmazlar.
Bu nedenle ateşli İYE tedavisinde kullanılması önerilmemektedir.
Parenteral tedavi gereken hastalarda 3.veya 4.kuşak sefalosporin,ampisilin + gentamisin veya gentamisinle tedaviye başlanabilir.
Enterokok enfeksiyonu şüphesi varsa tedaviye ampisilin eklenmelidir.
Oral antibiyotikleri tolere edemeyen çocuklara günde 1 kez gentamisin veya seftriakson IM uygulanabilir.
Tedavi ile 48 saat içinde klinik düzelme göstermeyen hastalarda kültür sonucu alınmamışsa antibiyotik tedavisi değiştirilir.
Daha sonra acil üriner sistem ultrasonografisi planlanır.

Ampirik tedavide kullanılan oral ve parenteral antibiyotikler ve dozları
Oral Tedavi		Parenteral Tedavi
Antibiyotik	Doz	Antibiyotik	Doz
Amoksisilin-klavulanat	45mg/kg/gün 2 doz	Ampisilin-sulbaktam	200mg/kg/gün 4 doz
Sefuroksim aksetil	30/mg/kg/gün 2 doz	Sefuroksim sodyum	150mg/kg/gün 3 doz
Sefprozil	30/mg/kg/gün 2 doz	Sefotaksim	200mg/kg/gün 4 doz
Sefiksim	10mg/kg/gün tek doz	Seftriakson	80mg/kg/gün tek doz
Sefdinir	14mg/kg/gün tek doz	Seftazidim	150mg/kg/gün 3 doz
Sefpodoksim	9mg/kg/gün tek doz	Sefepim	100mg/kg/gün 4 doz
Seftibuten	10mg/kg/gün tek doz	Gentamisin	7.5mg/kg/gün 3 doz
TNP-SMX	1Omg/kg/gün(TMP) 2 doz

Destek tedavisi

İhtiyaç halinde ateş düşürücü ve ağrı kesiciler
Yeterli gıda ve sıvı alımının sağlanması
Küvet yerine duş şeklinde banyonun tercih edilmesi,
Kabızlığın önlenmesi,
İdrarını tutmama eğitiminin verilmesi (3-4 saatlik aralarla mesanenin boşaltılmaya çalışılması)
Uzun süreli izlemde tuvalet temizliğinin önden arkaya yapılması, değişik sabun, deterjan veya uygunsuz temizleme kağıtlarıyla genital bölgenin tahrişinden kaçınılması, tahriş etmeyen yumuşak pamuklu iç çamaşırı giyilmesi,

Bereket,G.(2014)Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu,İstanbul:Akademi.(22 Temmuz 2014)
Çakır,D.(2014)Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonunda Tanı ve Tedavi,Klinik Tıp Pediatri Dergisi.Cilt:6 Sayı:5(10 Şubat 2016)