Grip

• Grip, tüm yaş gruplarını etkileyen bir solunum sistemi hastalığıdır.
• Her yıl mevsimsel salgın ile 3-5 milyon kişi hasta olmakta ve tahmini 300.000-500.000 ölüm oluşmaktadır.
• Çocuklar özellikle salgının yayılmasında önemli rol oynamaktadırlar.
• Ebeveynler ve yetişkinler  virusu genellikle çocuklardan alırlar.
• Grip etkeni influenza viruslarıdır.
• Influenza virusları düşük nem ve soğuğa dayanıklı,sıcağa dayanıksızdır. 56C’de inaktive olurlar.
• Ortam ısısı artıkça ve güneş ışığına maruz kalındığında ortamdaki canlılık süresi azalır.
• Virus kağıt havlu ve kumaş gibi gözenekli yüzeylerde en fazla 12 saat,metal gibi düzgün yüzeylerde 1-2 gün,
  kağıt paralarda 3 güne kadar canlı kalabilir.Ellerde ise çok uzun süre canlı kalamaz.
• Gama ve ultraviyole ışınları,asit,formaldehit,fenol,eter ve %60-80’lik alkol ile enfektivitesini kaybederler.
• Influenza virusunun 4 ana antijeni vardır.
  NP Antijeni (nükleoprotein)
  MP Antijeni (matrix proteinleri)
  HA Antijeni (hemaglütinin)
  NA Antijeni (nöraminidaz)
• NP antijeni,influenza viruslarının sınıflandırılmasında kullanılır. (A,B,C)
• Grip virusu; Influenza A, Influenza B ve Influenza C virusu olmak üzere üç tiptir.
• Son yıllarda Influenza D virusları da tanımlanmıştır.
• İnsanlarda en sık hastalık yapan tipler Influenza A ve B’dir.
• İnfluenza A
• Mevsimsel salgın ve pandemilere neden olur.
• Sadece bu tipte pandemi görülür.
• İnsanlarda, at,domuz,kuş,balina  gibi pek çok hayvanda  hastalık oluşturabilmektedir.
• İnsanlarda tüm yaş gruplarında görülebilir ve orta şiddette veya şiddetli enfeksiyona neden olur.
• Antijenik drift ve shift gösterirler.
• İnfluenza B
• Mevsimsel salgınlara neden olur.
• Sadece insanlarda enfeksiyon oluşturur.
• Genellikle İnfluenza A enfeksiyonlarına göre daha hafif gidişli olup çocuk yaş gruplarında sıktır.
• İnfluenza A’ya göre daha yavaş antijenik drift gösterirler.
• İnfluenza C
• Az sıklıkta görülür.
• İnsanları ve domuzları enfekte eder.
• Klinik bulgu yoktur ve hafif geçer.
• Epidemilere yol açmaz.

      

• M proteinleri viral partikül kütlesinin %35-45’ini oluşturur. Replikasyonda önemlidir.
• HA Antijeni,iki alt üniteden oluşur.(HA1,HA2)
• HA Antijeni,virusun hücrelere yapışmasını ve influenza A’nın subtiplere ayrılmasını sağlar.
• NA Antijeni ise virusun hücreden çıkışına yardımcı olur.
• İnfluenza A virüsünün alt tipleri
• 18 hemaglütinin alt tipi vardır.(H1,H2,H3…)
• 10 nöraminidaz alt tipi vardır.(N1,N2,N3…)
• Kuşlarda tüm alt tipler bulunmaktadır.
• İnsanlarda yalnızca 3 hemaglütinin 2 nöraminidaz tipi vardır.
• İnfluenza B ve C’nin alt tipleri yoktur.
• İzole edildikleri yere göre adlandırılan İnfluenza B Victoria ve Yamagata soyları dolaşımdadır.

Antijenik drift – Antijenik şift

• İnfluenza virusları diğer solunum yolu viruslarından farklı olarak antijenik değişiklik gösterirler.
• Viral replikasyon sırasında influenzanın yüzey protein genlerinde,özellikle de HA geninde
  yüksek oranda nokta mutasyonları meydana gelebilir.
• Bu nokta mutasyonları aynı HA tipinin yeni suşlarına neden olur ve buna antijenik drift denir.
• Antijenik drift gelişimi nedeni ile her yıl influenza aşıları modifiye edilir.
• Çünkü mevcut antikorlar bu yeni suşa karşı koruma sağlamayabilir ve epidemilere yol açabilir.
• Diğer bir antijenik değişiklik daha az gelişse de daha dramatik olan antijenik şiftir.
• Antijenik sift,farklı influenza suşları arasında gen parçalarının değişimi ile ortaya çıkan değişikliklerdir.
• İnfluenza serotiplerindeki bu dramatik ve ani değişiklik pandemilere yol açabilir.
• Antijenik şift kümes hayvanlarından insanlara gibi türler arasında bulaşla,veya birden fazla influenza suşu ile
  aynı zamanda enfeksiyon sırasında viral genlerin karışımı ile meydana gelir.
• Aynı hücreyi enfekte eden 2 ya da daha fazla farklı virus miks genomlu yeni nesil bir virus üretebilir.
• Domuzlar yeni influenza suşlarının gelişiminde önemlidir.
• Domuzların solunum sisteminde hem kuş,hem de insan influenza A suşlarının bağlanabileceği reseptörler vardır
  ve domuzlar kuş ve insan virusları ile enfekte olabilirler.
• Farklı viruslar arasında gen karışımı ile domuzların yeni suşlar için ara konak olarak hareket edebileceği düşünülmektedir.
• İnsanlarda dolaşan ve pandemilere yol açan influenza suşları dört HA subtipinden köken alır.
  Bunlar H1N1,H1N2,H2N2 ve H3N2’dir.
• Yüksek derecede patojenik olan H5N1 kuş virusları Asya,Afrika,ve Orta Doğu’da kümes hayvanları arasında endemiktir.
• Yabani kuşlar influenza virusları için doğal rezervuardır ve kuşların göçleri virusların yeni bölgelere yayılımını kolaylaştırır.
• Kuşlardan insanlara bulaşan diğer subtipler H7N7,H7N2,H7N3 ve H9N2’dir.
• İnfluenza B virusunun tek subtipi vardır.
• İnfluenza B’de antijenik değişiklikler daha az görülür,hemaglütininde sadece antijenik driftler olur.

 

Bulaşma

• Grip,mevsimsel bir özellik gösterir ve kış aylarında pik yapar,ama Kasım-Nisan arası herhangi bir zamanda da görülebilir.
• Lokal salgınlar genellikle 2-3 haftada pik yapar ve 2-3 ay sürer.
• Virus solunum yolu salgılarında çoğalır ve öksürük,hapşırıkla oluşan damlacıklarla yakın temaslı kişilere direkt bulaşabilir.
• Virusun saatlerce kalabildiği yüzeylerle temas sonucu indirekt bulaşma da olablir.
• Hastaların en bulaşıcı olduğu dönem semptomlar başlamadan önceki 24 saat ve hastalığın ilk 3-7 günüdür.
• Salgınlarda toplumun %10-20’si enfekte olur.En çok da çocuklar etkilenir.
• Salgınlar sırasında atak oranları özellikle çocuklar ve altta yatan tıbbi problemi olan hastalar arasında %40’ın üzerine çıkabilir.
• Epidemilerde morbidite(hasta olma oranı) ve mortalite(ölüm oranı) artar.
• Mortalite özellikle pnömoni(zatürre) ile ilişkilidir.
• Şiddetli grip ve komplikasyon gelişme riski ;
  2 yaşından küçük çocuklarda,
  65 yaş üzeri erişkinlerde,
  Kronik akciğer ve kalp hastalığı,
  Hematolojik,
  Nöromuskuler,
  Metabolik hastalığı olanlar,
  Bağışıklık sistemi baskılanmış olanlarda,
  Bakım evlerinde kalanlarda daha fazladır.
• Grip salgınlarının şiddetinde populasyonun dolaşan virusa duyarlılığı ve dolaşan suş önemli rol oynar.
• H3N2 influenza A suşu genellikle en şiddetli seyreder,bunu influenza B izler.
• H1N1 influenza A suşları ile enfeksiyonun şiddeti daha azdır,ama küçük çocuklarda daha şiddetli olabilir.
• Yirminci yüzyılda influenza A ile 3 büyük pandemi yaşanmıştır.
  1918-1919 H1N1 İspanyol gribinde 20-50 milyon ölüm
  1957-1958 H2N2 Asya gribinde 1 milyondan fazla ölüm
  1968-1970 H3N2 Hong Kong gribinde 700.000’den fazla ölüm

Klinik

• Kuluçka dönemi 2-5 gündür.
• Semptomlar diğer viral solunum yolu enfeksiyonlarından farklı olarak anidir,ama daha yavaş başlangıçta olabilir.
• Ateş en sık bulgudur ve hastaların %90’dan fazlasında bulunur.
• Bunun dışında kuru öksürük,burun akıntısı,baş ağrısı,boğaz ağrısı,kas ağrıları, keyifsizlik,yorgunluk gibi yakınmalar da olabilir.
• Bazı hastalarda krup,bronşiyolit,pnömoni oluşabilir.
• Sıklıkla servikal adenopati,ishal gelişebilir.
• Grip sırasında en sık komplikasyonlar otitis media ve alt solunum yolu tutulmasıdır.
• Solunum sistemi dışı komplikasyonlar sık değildir,ama şiddetlidir.
• Ensefalopati,miyokardit,perikardit,miyozit,renal yetmezliğe yol açabilen rabdomiyoliz gelişebilir.
• Ensefalit,miyelit,Guillain-Barre sendromu,post-enfeksiyöz ensefalit çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır.
• İnfluenza enfeksiyonu sırasında aspirin kullanımı Reye sendromu oluşturabilir.
• Sistemik yayılım olmaz.
• Astımı olanların astım atağı tetiklenebilir.
• Bulaşıcılık yüksek olduğu için diğer aile üyelerinde ve yakın temasta olanlarda da benzer hastalık oluşabilir.

Teşhis

• Teşhis genellikle klinik olarak konulur.
• Şüpheli durumlarda laboratuvara başvurulur.
• Teşhiste altın standart kültürdür.
• İnfluenza burun veya boğaz sürüntülerinden,nazal yıkama ve balgamdan izole edilebilir.
• Ancak viral izolasyon yavaştır,doku kültürlerinde 3-10 gün sürer,pahalıdır ve her yerde kültür yapma olanağı yoktur.
• Ayrıca virus titreleri hastalığın erken döneminde yüksek olsa da hızla düşer ve semptomlar başladıktan 72 saat sonra kültür negatifleşebilir.Bu nedenle örnekler mümkünse hastalığın başlangıç döneminde alınmalıdır.
• Solunum yolu salgılarından viral antijenleri saptayan hızlı teşhis testleri de geliştirilmiştir.
  Grip testleri
• Hızlı antijen testleri :İnfluenza A ve B için mevcuttur.Bu testler bir saatten kısa sürede sonuç verebilir.
  Ancak duyarlıkları %10-99,özgüllükleri %76-100 arasında değişir ve influenza A subtiplerini ayıramazlar.
• Direkt ve indirekt immun floresan testler : Bu testler influenza virusunu saptar, 2-5 saatte sonuç verir.
  Duyarlıkları %40-90,özgüllükleri %86-100 arasındadır.
  İmmun floresan testler de influenza A serotiplerini ayıramazlar.
• RT-PZR testi :(Revers-transcriptase-polimeraz zincir reaksiyonu) Viral nükleik asidi saptar.
  İnfluenza teşhisinde en güvenilir testlerden biridir ve tanıda altın standart olarak kültürün yerini almıştır.
  Sonuçlar 4-6 saatten 24 saate kadar alınır.
  İnfluenza A,B,H1,H3,avian H5 gibi çeşitli serotipleri ayırır.

Tedavi

• Altta yatan bir hastalığı olmayan çocukların çoğunda hastalık bir hafta içinde düzelir.
• Yatak istirahati,
  Bol sıvı,
  Ateş ve kas ağrıları için asetaminofen ,
  Öksürürken ağzın-burnun kapatılması,
  Su ve sabunla el hijyeni,
  Hastanın kliniğinin takibi yeterlidir.
• Ancak şiddetli,progresif seyirli, şüpheli ya da doğrulanmış influenzalı hastalara mümkün olduğunca hızlı antiviral başlanmalıdır.
• Gripte kullanılan ilaçlar adamantanlar(amantadine ve rimantadin) ve nörominidaz inhibitörleri(oseltamivir ve zanamivir)’dir.
• Adamantanların influenza B’ye etkileri yoktur.
• Ayrıca yaşlı hastalarda toksik etki gösterebilirler.
• Bir yaşından küçük çocuklarda kullanılmazlar.
• Son zamanlarda nörominidaz inhibitörleri influenza enfeksiyonlarının tedavisinde ve profilaksisinde kullanılmaktadır.
• Oseltamivir ve zanamivir influenza A ve B’ye karşı etkilidir ve virusun konak hücreden salınımını bozarlar.
• Maksimum etki için ilaçlara semptomların ilk 48 saatinde başlanılmalıdır.Ancak geç başlanan olgularda bile etkili olabilirler.
• Nörominidaz inhibitörlerinin toksisitesi adamantanlara göre daha azdır.İlaç direnci sık değildir.
• Nörominidaz inhibitörü kullananların %10 kadarında bulantı,kusma,ayrıca şiddetli döküntü ve anafilaksi de görülebilir.

 

Tedavi ve korunma için önerilen oseltamivir dozları
Yaş (yıl)	Tedavi dozu (5 günlük)	Korunma dozu (10 günlük)
0-1 yaş
< 14 gün	3 mg/kg/doz günde bir kez	Uygulanmaz
< 3 ay	3 mg/kg/doz günde iki kez	Uygulanmaz
3-11 ay	3 mg/kg/doz günde iki kez	3 mg/kg/doz günde bir kez
1-12 yaş
< 15 kg	30 mg günde iki kez	30 mg günde bir kez
15-23 kg	45 mg günde iki kez	45 mg günde bir kez
24-40 kg	60 mg günde iki kez	60 mg günde bir kez
> 40 kg	75 mg günde iki kez	75 mg günde bir kez
13-17 yaş ve erişkin	75 mg günde iki kez	75 mg günde bir kez

 

Tedavi ve korunma için önerilen zanamivir dozları
Yetişkin ve çocuk tedavi için >7y, profilaksi için >5y	10 mg inhalasyon günde iki kez	10 mg inhalasyon günde bir kez

 

 Grip aşısı

• Korunmada en etkili yöntem aşıdır.
• Aşı uygulamasının en güç yanlarından birisi her yıl tekrarlama gerekliliğidir.

Aşılama zamanı

• Kuzey yarımkürede olan ülkemizde  aşılamaya eylül-ekim aylarında  başlanılır.
• Aşılanmanın bir son uygulama dönemi ya da ayı bulunmamaktadır.
• Grip virusunun mart-nisan aylarında bile dolaşımda olduğu bilindiğinden ilerleyen aylarda hatta ocak ayından sonra bile yapılabilir.

Aşının uygulama yaşı ve şekli

• Rutin uygulanmamaktadır.
• 6 aydan büyük bütün çocuklara uygulanabilir.
• Grip virusu açısından mevcut hastalıkları nedeniyle risk altında olanlar aşılamada hedef gruplardır.
• Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) öncelikle hamilelerin aşılanmasını tavsiye etmektedir.
• DSÖ grip aşısı önerileri (2012)
  1- Hamileler
  2- Diğer gruplar
  – Sağlık çalışanları
  – 6-59 aylık bebekler
  – Yaşlılar (>50 yaş)
  – Yüksek riskli bireyler

3 yaş altında      0.25 ml.IM (kas içine)
3 yaş üstünde   0.50 ml.IM  (kas içine)
9 yaş altında ilk kez yapılıyorsa 1 ay ara ile 2 doz,
9 yaş üzerinde ise tek doz şeklinde uygulanır.

Aşının koruyuculuğu

• Diğer aşılarda olduğu gibi koruyuculuk %100 değildir.
• Aşının etkinliği yaş,dolaşan suşun aşı içeriği ile uyumu,altta yatan hastalıklara göre değişmektedir.
• Koruma oranının  %60-70 civarında olduğu kabul edilmektedir.
• Aşının etki göstermesi aşı uygulandıktan 10-15 gün sonra oluşur.
• 3.haftada en yüksek seviyeye çıkar.
• Öte yandan önceki yıllarda aşılananlarda koruyuculuk 1 hafta sonra başlayabilir.
• Aşının koruyuculuğu 6-12 ay kadardır.

Aşı yapılmaması gerekenler

• Anafilaksi tarzında yumurta alerjisi olanlara  aşı yapılmamalıdır.

Hamilelik ve grip aşısı
İlk 3 ay dışında risk altında olan hamileler grip aşısı yaptırabilirler.

Emzirme ve grip aşısı
Emzirme döneminde anne grip aşısı olabilir, bebeğini emzirebilir.

Grip aşısı gribe neden olur mu ?

• Grip aşısı ölü bir aşıdır.(split aşı:parçalanan virus partiküllerinden oluşan aşı)
• Aşıda grip virusu mevcut olmadığından aşıdan sonra hastalık oluşmaz.
• Aşı sonrası ortaya çıkabilen ateş,kırıklık gibi şikayetler bağışıklık sisteminin yanıtlarıdır.