Doğumsal Tortikolis (Eğri Boyun)

• Doğumsal tortikolis boynun her iki tarafında bulunan sternokleidomastoid adlı kasın (SKMK) boynun bir tarafında  kısalması sonucu başın bir tarafa eğilmesi ile kendini gösteren bir hastalıktır.

• Tortikolis, doğumda veya doğumdan 2 ay sonra fark edilir.
• Kulak tortikolis olan taraftaki köprücük kemiğine doğru çekilir, yüz ise karşı tarafa doğru yukarı bakar.
• Mac Donald sınıflamasına göre musküler tortikolis 3 gruba ayrılır.
• Birinci grup,SKM tümörü veya fibromatozis kolli olarak adlandırılır ve palpabl tümörün olduğu tortikollistir.
• En sık görülen musküler tortikolis tipidir,%2-8 bilateral olarak görülür.
• Doğumda fark edilen palpabl tümör,SKM kası içinde ağrısız, sert ve hareketli 1-3cm çapında bir kitledir.
• Kitle kasa paraleldir ve kitlenin fusiform yapısı vardır.
• Genellikle kasın klavikulaya yapışma noktasına yakın yerde bulunur ve 2-3. haftalarda fark edilebilir.
• 4-6 hafta süreli boyutları artsada kitle sıklıkla 4-6. aylarda kaybolur.
• Erkeklerde 1,5 kat daha fazla görülür ve sıklıkla sağ tarafta saptanır.
• İkinci grup,musküler tortikollis olarak adlandırılır.
• Palpe edilen herhangi bir tümör olmadan SKM gerginliği saptanan tortikollis tipidir.
• Üçüncü grup ise postural tortikollis olarak adlandırılır.
• Bu grupta SKM kasında kitle veya kısalık saptanmaz ve klinik birkaç hafta içinde geriler.
• Postural tortikollis ilk 5 aylık dönem içinde doğum sırasında gelişen deformasyonel plagiosefali veya çocuğun tek taraflı pozisyonlanması nedeniyle gelişebilir.
• Hastanın muayenesinde pasif servikal eklem hareket açıklığı normaldir, ancak aktif rotasyon ve lateral fleksiyonda kısıtlılık saptanır.
• Tortikolisli hastaların %6-20’sinde başka doğumsal kas-iskelet anomalileri görülebilir.
• Tortikolis tespit edilen hastada C1 ve C2 kemik anomalileri, atlanto-oksipital anomali, konjenital boyun deri webi, kalça displazisi, metatarsus adduktus, pes ekinovarus,Erb Duchenne paralizisi, alt ekstremite rotator pozisyonel anomali veya skolyoz gibi patolojilerin varlığı araştırılmalıdır.
• Tortikolis saptanan hastalarda kalça displazisi oranı literatürde %0-20 arasında değişmektedir.
• Kalça displazili hastaların ise %8’inde konjenital muskuler tortikolis saptanabilir.
• Doğumsal tortikolis nedenleri tartışmalı olmakla beraber aşağıdaki faktörler ileri sürülmektedir.

–       Doğum travması
–       Hamilelik döneminde bebeğin anormal pozisyonu
–       Servikal hemivertebra (boyun omurunun yarısının olmaması)
–       Servikal lenfadenit (boyun bölgesinde oluşan lenf büyümeleri)
–       Akut fasiitis (kasların çevresini saran zarın iltihabı) ve göz kaslarının dengesizliği
–       Venöz oklüzyon (toplardamarda tıkanıklık)
–       Nörolojik tortikolis
–       Grisel sendromu (travma veya iltihap sonucu 1.ve 2.omur arası eklem stabilitesinin bozulduğu bir hastalıktır.)
–       Sandifer sendromu (Reflü,tortikolis,anormal davranış ve hareketlerin görüldüğü bir hastalıktır)

• Tortikollisli hastaların %30-60’ında zor doğum öyküsü vardır,ancak sezaryen doğumla doğan bebeklerde de tortikolis görülmektedir.

Tanı

• Tortikoliste şişliğin boyutu ve diğer şişlik yapan sorunlardan ayırmak amacıyla ultrason (USG) incelemesi yapılır.
• Doğumsal omurga anomalisi varlığı açısından da servikal vertebra grafisi çekilir.
• Ancak cervikal grafileri bebek 12-18 aylık olana kadar yorumlamak zordur dolayısıyla teşhis geç çocukluk dönemine kadar gecikebilir.

Tedavi
A) Egzersizler
B) Cerrahi tedavi

• Hastaların %90’nından fazlası ameliyat olmadan, erken teşhis ve germe egzersizleri ile doğumdan sonraki ilk altı ayda düzelirler.
• Boyundaki SKMK’nın gerginliği altıncı aydan sonrasına kadar devam ederse çene,kulak,göz sorunları (%60–70) gelişebilir.

Egzersizler

• Tedavide en önemli yaklaşım erkenden egzersizlere başlamaktır.
• Bu amaçla aktif ve pasif germe egzersizleri uygulanır.
• Fleksiyon,ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon yönlerinde boyuna pasif germe egzersizleri uygulanır.
• Pasif germe egzersizleri tortikolis tedavisinde önerilen en yaygın yöntemdir.

• Pasif germe egzersizlerine başlamadan önce çocuk sırtüstü pozisyonda yatarken çocuğun omuzu sabitlenir.
• Sonrasında üç aşama sırasıyla uygulanır.
• İlk aşamada boyun lateral fleksiyonda iken normal taraftaki kulak ipsilateral omuza değdirilir.
• İkinci aşamada çeneyi hasta taraf omuza yaklaştırmak için başa transvers aksta rotasyon hareketi yaptırılır.
• Üçüncü aşamada baş ekstansiyonda iken lateral fleksiyon ve rotasyon germe egzersizleri beraber uygulanır.
• Germe egzersizleri haftanın 3 günü, 3 kez 15 germe şeklinde yapılır.
• Hasta 10-15 saniye germe pozisyonunda kalır,germe aralarında 10 saniye kadar beklenir.
• Elle yapılan bu germe sırasında çatırtı sesi duyulabilir veya hissedilebilir.
• Bu çatırtı  kasın yırtılması ile oluşur.
• Hastalar kas travmasına rağmen egzersizi tolere edebilirler.
• Ek olarak hasta yakını tarafından evde bazı aktiviteler uygulanır.
• Bu aktiviteler: ışık kaynağı gibi çocuğun dikkatini çekebilecek objelerin hasta taraftan çocuğa gösterilmesi,çocuğun hasta taraftan beslenmesi,çocuğun sırtüstü poziyonda uyumasının önlenmesi, çocuğun hasta taraftan emzirilmesi, simetrik postür gelişimini uyarmak için yanlardan havlu ile desteklenmesidir.

• Kafada şekil bozukluğu gelişimini önlemek için çocuk sağa ve sola değişik olarak yan yatırılarak uyutulmalıdır.
• Çocukta plagiosefali gelişirse kraniyumun şeklini düzeltmekiçin ortezler (helmet) kullanılabilir.
• Ortez 4-8 aylıktan itibaren başlanıp 18 aylık olana kadar kullanılabilir.

• Tercihen hasta yakını bu pozisyonlama egzersizlerini çocuk uyurken ve tokken yapmalıdır.
• Kaba motor fonksiyon gelişiminde gecikmeyi önlemek için bebekler uyanık olduğu dönemde mümkün oldukça yüzüstü pozisyonda tutulmalıdır.
• Sorun olan kaslar üzerine masaj uygulanabilir.
• SKM kas tümörlerinin %50-70’i minimal kalıcı hasarla kendiliğinden yaşamın ilk yılında düzelir.
• Egzersiz programına en az 1 yıl devam edilmelidir.
• 3 ayın altındaki hastalarda tedavi (ortalama tedavi süresi 3,2 aydır) başarısı %100’dür.
• Bir yaşından önce tedavi başlanan hastalarda cerrahi gereksinim olmadan normal eklem hareket açıklığı sağlanabilir.
• Fasiyal asimetri, ileri derecede boyun rotasyonu kısıtlılığı olan hastalarda ise pasif EHA egzersizlerinin etkinliği düşüktür.
• Sonuçta başarı, başlangıç boyun rotasyon kısıtlılığına, tanı aldığı yaşa,tortikollisin klinik tipine bağlıdır.
• Bir yaşından büyük hastalarda konservatif tedavinin etkinliği tartışmalıdır.

Öztürk,H.Okur.H.Öztğrk.H.Çiğdem,M.K.Duran,H.Önen,A.Dokucu,A.İ.Çocuklarda Konjenital Muskuler Tortikolis.(2008)http://www.tipdergi.duzce.edu.tr/dosya/20082/4-7makale.pdf (11 Temmuz 2014)
Akyüz,G.Eren,B.Konjenital Muskuler Tortikolis:Tanı ve tedavi seçenekleri.http://www.ftrdergisi.com/sayilar/205/buyuk/52-571.pdf (11 Temmuz 2014)