Çocuklarda Migren

• Migren,çocuklarda tekrarlayan başağrılarının en sık nedenidir.
• Migren tanısında Uluslararası Başağrısı Cemiyeti kriterleri(IHS) kullanılmaktadır.
• Bu kriterler aslında erişkinler için düzenlenmiş olup 15 yaş altında çocuklar için,ağrı süresi 4-72 saat yerine 2-24 saat
  olarak belirtilmiş ve yapılan son düzenlemelerden sonra auralı ve aurasız migren olarak iki ana gruba ayrılmıştır.

Sınıflama

• Aurasız migren
• Auralı migren
• Migren varyantları
  – Siklik kusma
  – Abdominal migren
  – Selim paroksismal vertigo
• Retinal migren
• Komplike migren (Migrenin komplikasyonları)
  – Kronik migren
  – Status mirenosus
  – İnfark olmadan persisten aura
  – Migrenoz infarkt
  – Migrenin tetiklediği nöbet
• Olası migren

AURASIZ MİGREN(basit migren)

• Çocuk ve adolesanlarda en sık görülen migren şeklidir.
• Çocuklarda görülen migren ataklarının %85’ini oluşturur.
• Vizüel aura yoktur.
• Prodrom döneminde nörolojik belirtilere rastlanmaz.
• Bunun yerine öfori,depresyon,huzursuzluk,letarji,aşırı susama,solukluk gibi bulgular olabilir.
• Ağrı sırasında gözlerin altında koyu halkalar gelişebilir.
• Karında rahatsızlık duygusu,kusma görülebilir.
• Başağrısı 1-72 saat sürebilir.
• Daha uzun sürerse ‘status migrainosis’ olarak adlandırılır.
• Çocuklar ışık ve sese karşı hassaslaşmıştır.
• Ataktan sonra 8-10 saat uyuyabilirler.
• Karanlık ve sessiz odada uyumayı tercih ederler.
• Migren öncesinde,sırasında,sonrasında nörolojik muayene normaldir.

Aurasız migren tanımı

• En az 5 başağrısı atağı
• Atakların 1-48 saat arasında sürmesi
• Ağrının aşağıdaki özelliklerden en az ikisini içermesi
  – Bilateral ya da unilateral ağrı (frontal ya da temporal)
  – Zonklayıcı
  – Orta ya da şiddetli ağrı
  – Günlük fiziksel aktivitelerle ağrı şiddetinde artış olması
• Başağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birinin görülmesi
  – Bulantı ve/veya kusma
  – Fotofobi ve fonofobi
• Başka bir hastalığa bağlanmaması

AURALI MİGREN

• Daha çok yetişkinlerde görülen migren tipidir.
• Çocuk ve adolesanlarda daha az görülür.
• Çocukluk dönemi migrenlerinin %15’ini oluşturur.
• Bu tipte prodrom/aura dönemini ağrılı dönem izler.
• Çocuklarda görülen en yaygın aura tipleri solukluk,keyifsizlik,
  huzursuzluk,anoreksi ya da görme bozukluğudur.
• Aura genellikle başağrısından 30-60 dakika önce görülür.
• Atak sırasında çocuk,yalnız,sessiz,karanlık bir ortamda kalmak ve uyumak ister.
• Bu sırada karın ağrısı,iştah kaybı,bulantı,kusma olabilir.
• Çocuk uyuyabilirse,sonrasında dinç ve ağrısız olarak kalkar.
• Başağrısının şekli,aynı hastada farklı ataklarda değişkenlik gösterebilir.
• Atakların genellikle ayda bir iki oluştuğu ve 2-6 saat sürdüğü gözlenir.
• Çocuğun yaşı büyüdükçe ataklar daha uzun,daha sık ve tedavisi daha güç olmaktadır.
• Genç çocuklarda migren sıklıkla günün ilerleyen saatlerinde başlarken,
  yaş büyüdükçe erişkinler gibi sabah saatlerine kaymaktadır.
• Klasik migrene eşlik eden nörolojik anormallikler son derece az ve önemsizdir.

Auralı migren tanımı

• En az iki başağrısı atağı
• Aşağıdakilerden en az üçünün olması
  – Bir ya da daha fazla fokal kortikal ve/veya beyin disfonksiyonunu gösteren reversibl aura belirtileri
  – En az 4 dakikadan uzun süren bir aura ya da ardarda oluşan ikiden fazla semptom
  – Auranın 60 dakikadan kısa sürmesi
  – Başağrısının 60 dakikadan kısa sürmesi
• Başağrısı sırasında aşağıdakilerden an az birinin görülmesi
  – Bulantı ve/veya kusma
  – Fotofobi ve fonofobi
• Başka bir hastalığa bağlanmaması

MİGREN VARYANTLARI

• Bunlar periyodik olarak ortaya çıkarlar ve ataklar arasında çocuklar normaldir.
• Ailelerinde genellikle migren öyküsü vardır.
• Siklik kusma: Tekrarlayan bulantı ve kusma atakları ile birlikte değişik derecelerde başağrısı olur.
• Paroksismal vertigo: Genellikle erken çocuklukta ortaya çıkar.
• Tekrarlayan vertigo,yürüme bozuklukları ve nistagmus atakları şeklinde görülür.
• Bilinç bozukluğu ve başağrısı yoktur.
• Ataklar birkaç saat ile birkaç gün arasında değişir.
• Paroksismal tortikolis: Genellikle bebeklerde görülür.
• Ataklar sırasında başta eğilme,kusma ve başağrısı vardır.
• Oküler migren: Monoküler görme kaybı ve görme bulanıklığı vardır.
• Başağrısı yoktur.

RETİNAL MİGREN

• Migren başağrısına eşlik eden,atak sonrasında geri dönüşümlü olduğu bilinen,sintilasyonlar,
  skotomlar ve hatta körlük gibi monooküler görsel bozukluklarla seyreden tiptir.
• Sintilasyon:  Gözde gerçek olmayan ışık parlamalarının algılanmasıdır.
• Skotom: Görme alanında görülemeyen bölgelere verilen addır.

KOMPLİKE MİGREN

• Migren atakları ile beraber geçici nörolojik değişiklikler vardır.
• Semptomlar intrakraniyal vazokonstriksiyon sonucu oluşan iskemi ve ödeme bağlıdır.
• Komplike migrenli hastaların çoğuctamamen düzelirler.
• Nadiren iskemi veya infarkta sekonder nörolojik sekel kalabilir.

TANI

• Öykü
• Fizik muayene
• Laboratuvar analizleri
• Radyolojik tetkikler
• Mutlaka yapılması gereken tetkik yoktur.
• Öykü ve muayene sonucunda gerekiyorsa tetkikler yapılır.

TEDAVİ

• Migren tedavisi 3 ana başlıkta toplanır.
  – Tetikleyen etkenlerin saptanması ve uzaklaştırılması
  – Profilaktik tedavi
  – Non-farmokolojik tedavi (davranış tedavisi)
• İlk yapılması gereken hastanın güvenini kazanmak ve ciddi nörolojik hastalık konusunda aileyi bilgilendirmektir.
• Aile ile beraber başağrısı takvimi oluşturularak ağrı sıklığı ve ağrı tetikleyicileri hakkında fikir sahibi olunur.
• Ağrı tetikleyicilerin tanınması ve ekarte edilmesi,migreni önlemede en önemli hedeflerden birisidir.
• Yaşam koşullarıyla ilişkili; hava değişimleri,uykusuzluk,yorgunluk,stress,yemek takvimi değişiklikleri,aşırı ışık ve ses,
  bazı gıdalar (çikolata,kafein,monosodyum glutamat içeren gıdalar) migreni tetikleyebilmektedir.
• Bunlardan kaçınılması tüm migren ataklarını yok etmese de sıklığını azaltabilmektedir.
• Non-farmokolojik tedavi(Davranış tedavisi)
  – Tetikleyici faktörlerden uzak durmak,
  – Düzenli diyet,
  – Normal uyku,
  – Aşırı analjezik kullanımının durdurulması,
  – Stresten uzaklaşma,
  – Monosodyum glukomat,nitrit,nitrat,tyramin içeren yiyeceklerden kaçınma,
  – Kafein,alkol kullanımının ortadan kaldırılması,
  – Vazodilatatör,bronkodilatatör ilaçların alımından kaçınma şeklinde özetlenebilir.
• Davranış tedavisi uzun dönemde en az yan etkisi olan ve en etkili sayılabilecek tedavidir.
• Temelinde,çocuğun başağrısını kontrol edebilmesini öğretmek,başağrısıyla ilgili işlev kaybını ve duygu-durum bozukluğunu
  azaltmak,aşırı analjezik kullanımını engellemek,tedaviye uyumu sağlamak amaçlanır.
• Atak sırasında sessiz ve karanlık bir ortamda uyumasını sağlamak atağın atlatılmasını sağlayabilir.
• Bu önlemlere rağmen ağrısı devam eden çocuklarda,analjezik,antienflamatuvar, antiemetik ilaçların kullanımı gerekebilir.
• Asateminofen (10-15mg/kg/doz,4-6 doz) ve ibuprofen (7.5-10mg/kg/d0z,2-3 doz) ilk sırada kullanılan ilaçlardır.
• İbuprofen grubu daha etkilidir.İhtiyaç halinde 2 saat sonra bir doz daha verilebilir.
• 12 yaş üstündeki çocuklarda nazal sumatriptan kullanılabilir.
• Sumatriptan,20-40kg aralığında 10mg,40kg’nın üstünde 20mg dozunda uygulanabilir.
• Alternatif olarak,naproksen sodyum(2.5-5mg/kg/gün),isometepten ve butalbital içeren ilaçlar denenmektedir.
• Klasik tedavilere yanıt alınamaması ve atağın 72 saatten fazla uzun sürmesi durumu ‘status migrenozus’ olarak adlandırılır.
• Bu hastaların acil servise yatırılması ve yoğun tedavisi gerekir.
• Ayda 3-4 kereden fazla atağı olan,uzun süren,çocuğun aktivitesini etkilediği düşünülen olgularda profilaktik tedavi önerilir.
• Migren profilaksisinde seçilecek ilaç sıralaması hekim ve kliniğin deneyimlerine göre değişebilmektedir.
• Antidepressanlar(amitriptiline),Antihistaminikler(Siproheptadin),Antiepileptikler(Karbamazepin,Valproik asid),
  Beta-blokerler(Propranol,Metoprolol),Kalsiyum kanal blokerleri(Flunarizine,Nifedipine) tercih edilebilen ilaçlardır.

Erdağ,G.Ç.Çoçukluk Çağı Başağrıları.(Temmuz-Ağustos 2015)Klinik Tıp Pediatri.cilt:7.sayı:4 (12 ekim 2015)