Çocuklarda Konjonktivit

• Konjonktiva, göz kapaklarının iç yüzünü ve göz küresinin ön yüzünü örten saydam zardır.
• Konjonktivit,gözün konjuktiva tabakasının iltihabıdır.
• Çocuklarda konjonktivitler genellikle iyi seyirlidir ve kendini sınırlar.
• Konjonktivit nedenleri yaşa bağlı değişiklikler gösterir.
• Çocuklarda en sık enfeksiyon,allerji ve kimyasallara bağlı konjonktivitler görülür.

Klinik belirtiler

• Konjonktivitlerin belirti ve bulguları birbirine benzerdir.
• Konjonktiva dokusu lokal ya da yaygın olarak ödemli ve hiperemiktir.
• Ayrıca sulu,mukoid veya pürülan akıntıda eşlik eder.
• Konjonktivit kırmızılığı limbusa uzanmaz.(Limbus,kornea ve skleranın birleşme yeridir.)

• Genellikle kapak ve bulber konjonktivanın birleşim bölgesinde yoğunlaşır.
• Limbus tutulumu olduğunda keratit veya üveit düşünülür.
• Adenoviral keratokonjonktivitler dışında göz küresinde ağrı ve fotofobi oluşmaz.
• Kaşınma,yabancı cisim hissi daha çok alerjik konjonktivitlerde oluşur.
• Temiz veya mukoid akıntı durumunda alerjik veya viral,
• Sarı-yeşil ve sık göz temizlik gereken pürülan akıntı durumunda bakteriyel etkenler düşünülür.
• Konjonktivitlere ışık refleksi (pupilla) etkilenmez.
• Işık refleksinin etkilendiği durumlarda üveit,retina hasarı ve optik nöropati ayırt edilmelidir.

 Akut bakteriyel konjonktivitler

• Yenidoğan dönemi dışında,bakteriler virüslere göre iki kat daha fazla akut konjonktivitten sorumludur.
• H.Influenza,S.Pneumoniae ve Branhamella M.catarhalis en sık saptanan etkenlerdir.
• Stafilokokların konjonktivit oluşumundaki rolleri tartışmalıdır.
• Gözde kaşınma,yanma,mukopürülan akıntı,göz kapağında ödem veya konjonktival eritem başlıca belirtilerdir.

• Başlangıç genellikle ani ve tek taraflıdır.
• 48 saat içinde diğer göze yayılır.
• Bakteriyel veya viral konjonktiviti ayırmak için tanısal bir bulgu bulunmamaktadır.
• Ancak bazı ipuçları tanıya yardımcı olabilir.
• Okul öncesi dönemde olması,iki taraflı olması,beraberinde otit olması bakteriyel konjonktivit lehinedir.
• Tanıyı desteklemek için konjonktival eksüdalardan gram boyama yapılabilir.
• Nadiren,ileri yaştaki çocuklarda N.Gonorherra’ya bağlı konjonktivit görülebilir.
• Ani başlangıç,bol pürülan akıntı,kapaklarda ödem ve ateş izlenir.
• N.Gonorherra cinsel temas yolu ile geçtiğinden,bu çocuklar cinsel istismar açısından değerlendirilmeldir.
• Tedavisinde tek doz seftriakson(50mg/kg,IM) ve pürülan akıntı kaybolanana kadar gözün tuzlu su ile yıkanması yeterlidir.
• Akut bakteriyel konjonktivit lokal antibiyotiklerle tedavi edilebilmekle beraber kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır.
• Kısa süreli ve basit dozlar şeklinde verilen göz antibiyotikleri tedaviye uyumu ve tedavi etkinliğini artırmaktadır.
• Genellikle 7-10 gün süre ile geniş yelpazeli lokal antibiyotikli damla veya merhemler kullanılır.
• Merhemler özellikle okul çağındaki çocuklarda bulanık görmeye neden olabilir.
• İlaç seçiminde antibiyotiğin etki alanı,yan etkileri,fiyatı ve çocuğun yaşı dikkate alınır.
• Basitrasin-polimiksin B ve trimeoprim-polimiksin az yan etkiye ve geniş etki alanına sahiptir.
• Aminoglikozitler gram negatif bakterilere etkili olmasına karşın,streptokoklara etkisi zayıftır.
• Özellikle uzun süre kullanımında epitelyal toksisite ve korneal ülserasyon yapabileceği bildirilmiştir.
• Kloramfenikol da geniş yelpazeli bir antibiyotiktir.
• Ancak göze yerel kullanım durumunda aplastik anemiye yol açabileceği gösterilmiştir.
• Eritromisin gram pozitif bakterilere ve Klamidya’ya etkili ,
  Haemophilus türleri,B catarhalis,staphilococcus türleri ve gram negatiflere zayıf etkilidir.
• Florokinolonlar geniş yelpazeli ve yüksek etkili antibiyotiklerdir.
• Ancak bölgesel irritasyon,gram negatif ve pozitif bakterilere karşı yüksek oranda direnç oluşturmaktadırlar.
• Akut bakteriyel konjonktivit oluşturan bakterilere karşı,duyarlılık oranlarına göre en etkili antibiyotikler;
  Vankomisin
  Netilmisin
  Kloramfenikol
  Tobramisin
• Vankomisinin lokal göz damlası bulunmamaktadır.
• Sonuç olarak başlangıçta, körlemesine tedavi için en iyi seçenekler netilmisin veya tobramisin olabilir.
• Bazen göz damlaları ile beraber kortikosteroid içeren göz damlaları beraberinde  kullanılabilir.
• Ancak kortikosteroidli damlalardan;
  Bakterilerin ortadan kalkmasına engel olması,
  Yanlışlıkla konjonktivit tanısı alan herpetik keratitleri kötüleştirmesi,
  Göz içi basıncını artırması nedeniyle kullanımlarından kaçınılır.
• H.Influenzae’ye bağlı konjonktivit salgınlarında düşük bulaşıcılık söz konusudur.Bu nedenle çocukların izolasyonuna gerek yoktur.
• Konjonktivitli hastaların 1/4’ünde kulak ağrısı olmasa bile otititis media bildirilmiştir.
• Bu nedenle bakteriyel konjonktiviti olan bütün çocuklar otit açısından değerlendirilmelidir.

Viral Konjonktivitler

• Genellikle neden adenovirüstür.
• Özellikle sonbahar ve kış aylarındaki konjonktivitlerin %20’den sorumludur.
• Birçok şekli olup hepsi de aşırı dercede bulaşıcıdır.
• Hastalığın geçisi genellikle enfekte insanla ve bulaşmış eşyalarla doğrudan temas ile olur.
• Bu yüzden tedavide temel yaklaşım bulaşmayı önlemeye yöneliktir,kişisel hijyene dikkat edilmelidir.
• Genellikle belirtiler iki taraflıdır.Fakat bir gözde daha erken başlayıp hızla diğer göze geçer.
• Belirti ve bulgular iki gözde farklı olabilir.
• Sıklıkla hastanın geçmişte kırmızı gözlü bir kişiyle temas öyküsü ve ÜSYE ‘si vardır.
• Klinik tablo birkaç hafta sürebilir,kornea tutulumu varsa iyileşmesi aylar alabilir.

• Adenoviral konjonktivit tanısı genellikle klinik olarak konulur.
• Tedavide adenoviral konjonktivitin tipine bakılmaksızın destekleyici tedavi uygulanır.
• Bu amaçla soğuk kompres,suni gözyaşı ve lokal vazokonstriktürler uygulanır.

  

• İkincil bakteriyel enfeksiyon nadir olduğu için lokal antibiyotik tedavisi gereksizdir.
• Ancak trimetoprim,polimiksin B gibi geniş yelpazeli antibiyotik kullanımının hastalık
  seyrini kısalttığı için etkili olabileceği bildirilmektedir.
• Hastalık 7-10 gün içinde iyileşmez veya veziküller mevcutsa herpes simpleks
  tanısı açıısndan göz hekimi konsültasyonu istenmelidir.

Adenoviral konjonktivitler

• Foliküler konjonktivit
• Faringokonjonktival ateş
• Epidemik keratokonjonktivit
• Akut hemorajik konjonktivit

Akut hemorajik konjonktivit

• En sık neden enterovirus ve coxsachkie virus grubunu içeren pikarnoviruslardır.
• Çok bulaşıcıdır.Genellikle epidemiler yapar.
• Ani gelişen hiperemi ve kemotaktik konjonktiva,subkonjonktival kanama,kapak şişmesi,aşırı sulanma,fotofobi ve ağrı vardır.

• Belirtiler 24-48 saatte gelişir ve 3-5 gün sürer,daha sonra yavaşça 10 günde düzelir.

Herpes virus konjonktiviti

• Birincil enfeksiyon veya nüks olabilir.
• %80 tek taraflıdır.
• Göz enfeksiyonlarına en sık olarak HSV-1,yenidoğanlarda ise HSV-2 neden olur.
• Birincil enfeksiyon en sık 1-5 yaş arasındadır.
• Doğumdan sonra ilk 5 gün ile 2 hafta içinde konjonktivit ortaya çıkar.
• Nüks enfeksiyonlar genellikle erişkinlerde olur.
• Birincil enfeksiyon kendiliğinden iyileşirken,nüksler korneal opasifikasyon ve görme kaybıyla sonuçlanabilir.
• Foliküler enflamatuvar yanıt,seröz akıntı,preauriküler lenfadenopati başlıca bulgulardır.
• Ayrıca dudakta veziküller,ÜSYE,gingivostomatit,keratit olabilir.

 

• Birincil HSV enfeksiyonunu adenoviral ve klamidyal enfeksiyonlardan ayırt etmek güçtür.
• Tanı klinik olarak konulur.
• Şüpheli durumlarda ise viral kültür ve antijen testleri yapılabilir.
• Tedavisi göz hekimi takibinde yapılmalıdır.
• Tedavisinde trifluridin,iododeoksiüridin,vidarabin gibi lokal antiviraller,oral asiklovir kullanılır.
• Enfeksiyonu şiddetlendirebildiği için steroidlerden kaçınılr.

 Alerjik konjonktivitler

• Alerjik konjonktivit sık nükslerle giden kronik bir hastalıktır.
• Genellikle sulu,kızarık,kaşıntılı gözlerle başvururlar.
• Sıklıkla atopik hastalık öyküsü vardır.
• Daha çok geç çocukluk ve erken erişkin döneminde görülür.

• İki grup olarak değerlendirilir.
  Akut
  Kronik
• Akut alerjik konjonktivitler;
  Mevsimsel(polen,ot,çim,toprak)
  Uzun süreli(yıl boyunca olur.Toz,akar,hamam böcekleri en sık etkenlerdir.)
• Kronik alerjik konjonktivitler;
  Vernal keratokonjonktivit
  Atopik keratokonjonktivit
  Dev papiler konjonktivit yer alır.
• Belirtiler iki taraflıdır.
• Kalıcı veya mevsimsel olabilir.
• En sık görülen belirti kaşınmadır.
• Kaşınıtının olmadığı konjonktivitlerde alerji tanısı konurken dikkatli olunmalıdır.
• Ayrıca sulanma,mukoid akıntı,hafif kızarıklık,göz kapaklarında ödem görülebilir.
• Akut olanlar Nisan-Temmuz ayları arasında sık görülür,fakat tüm yıla da yayılabilir.
• Vernal konjonktivit kalıcı sekel bırakabilir.

Tedavi

• Alerjenlerden kaçınılır.
  Çimlerden uzak kalma
  Şapka ve gözlük kullanımı
  Akşamları saç ve yüzün yıkanması
  Eve dönüşte kıyafet değiştirme
  Kıyafetleri havalandırma ve güneşte bırakma
• Kaşıntıyı azaltmak için soğuk kompres uygulanması
• İlaç tedavisi
  Vazokonstriktörler
  Antihistaminikler
  Dekonjestanlar
  H1 reseptör antogonistleri
  Mast hücre stabilizatörleri
  Steroid dışı antienflamatuvarlar

• Antihistaminik ve dekonjestan göz damlaları uzun süre bereber kullanılırsa rebound hiperemi yapabilir.
• Bu nedenle kısa süreli kullanmalıdır.
• Mast hücre stabilizatörleri(lodoksamid,nedokromil ve pemirolast) mevsimsel alerjik konjonktivit tedavisinde etkilidir.
• Ancak belirtilerin iyileşmesi birkaç gün ile birkaç hafta arasında değişebilmektedir.
• H1 reseptör antogonistleri de(emedastin ve levokabastin) etkili olup,etkisi daha hızlı başlamaktadır.
• Ketotifen ve olapatadin hem mast hücre stabilizatörleri hem de H1 reseptör antogonistleri olup,etkili ilaçlardır.
• Olapatadin %0.1 oftalmik solüsyonu,her 6-8 saatte bir 1-2 damla şeklinde 3 yaş ve üzeri çocuklarda kullanılabilir.
• Lodoksamid trimetamin ve kromalin sodyum şiddetli vakalarda tercih edilebilir.
• Tedaviye iki gün içerisinde cevap yoksa hasta gecikmeden göz hekimine gönderilmelidir.
• Hastaya zarar oluşturabilecek gecikmelerden kaçınılmalıdır.

 Konjonktivit tedavisinde kullanılan ilaçlar

• Netira göz damlası (Netilmisin)
• Netildex göz damlası (Netilmisin,deksametazon)
• Tobrased,Tobrex göz damlası (Tobramisin)
• Cebemyxine göz damlası (Neomisin sülfat,Polimiksin sülfat)
• Visine göz damlası (Dekonjestan)
• Eye-visol göz damlası(Dekonjestan)
• Zaditen göz damlası (Dekonjestan,antihistaminik)
• Patanol %0.1,Olapatadin,Oladin göz damlası (Olopatadin)
• Allergo-comod göz damlası(Kromolin sodyum)
• Alomide,Thilomide (Nodoksamid)
• Dexa-sine se göz damlası (Deksametazon)
• Refresh,Acular %0.5 göz damlası (Suni gözyaşı)

Yenidoğan Konjonktiviti

• Yenidoğan döneminde görülen en sık enfeksiyondur.
• Nedenler sırasıyla kimyasal,bakteriyel,klamidyal ve viraldır.
• Kimyasal konjonktivitler,doğum sonrası kullanılan koruyucu göz damlaları ile oluşur.
• Bakteriyel,klamidyl ve viral konjonktivitler ise doğum sırasında annenin vajinasından bulaşma ile olmaktadır.
• Belirtilerin oluşma zamanı etkeni saptamada yardımcıdır.
• Yaşamın ilk 24 saatinde görülen konjonktivit genellikle gözü korumak için damlatılan gümüş nitrata bağlıdır.
• Kimyasal konjonktivit gözde hiperemi,sulu akıntı,iki taraflı göz kapağı ödemi şeklinde kendini gösterir.
• Konjonktival akıntının gram boyamasında herhangi bir bakteri saptanmaz.
• Kendini sınırladığı için tedavide gerektirmez.
• Genellikle 48 saat içinde iyileşir.
• Neisseria gonorrhea‘ya bağlı yenidoğan konjonktiviti önemlidir.
• Yaşamın ilk 2-5 gününde hiperakut olarak görülür.
• Ağrılı,yoğun pürülan akıntı,kapak ödemi,bulber hiperemi ve konjonktival ödem ile karakterizedir.
• Tanı konulamazsa hızlı seyirle ilk 24 saatte kornea ülserasyonu ve göz küresinin delinmesine yol açarak körlük oluşturabilir.
• Gonokok şüphesinde konjonktival sürüntüden gram boyama ve kültür yapılmalıdır.
• Tanı hücre içi gram negatif diplokokların görülmesi ile olur.
• Tedavi hastanede yapılır.
• Tuzlu su ile günde birkaç kez göz irrigasyonu ve konjonktivitle sınırlı olanlara tek doz seftriakson uygulanır.
• Sadece lokal antibiyotik uygulanması yetersiz ve gereksizdir.
• Anne ve baba da gonore açısından tedavi edilir.
• Hasta ayrıca menenjit ve sepsis gibi sistemik enfeksiyon açısından değerlendirilir.
• S.Aureus,S.Pneumoniae,S.Viridans,H.Influenzae,E.Coli,Pseudomonas türleri,Klebsiella türleri,
  Enterobacter türleri,Proteus türleri ve virüsler  de doğumdan 72.saat sonra konjonktivit yapabilirler.
• Pseudomonas konjonktiviti dışında enfeksiyonların çoğu tek başına lokal antibiyotikle tedavi edilebilir.
• Pseudomonal konjonktivit göz kapaklarında ödem ve eritem,pürülan akıntı,pannus oluşumu,korneal delinme veya endoftalmi şeklinde ortaya çıkabilir hatta sepsis,şok ve ölüme kadar gidebilir.
• Pannus : Kornea üzerinde,görmeyi zorlaştıracak granülasyon dokusu oluşmasıdır.
• Endoftalmi ; Göz içi dokuların enflamasyonudur.
• Tanı eksudada gram negatif çomakların görülmesi,kültürde üreme ile olur.
• Antibiyotiklerin ön kamaraya girişinin zayıf olması nedeniyle sistemik ve lokal aminoglikozitler  beraber verilir.
• Bazen subkonjonktival enjeksiyonlar gerekebilir.
• Süt çocuklarının tümüne izolasyon yapılır ve göz konsültasyonu istenir.
• Yenidoğan konjonktivitin en sık nedeni C.Trachomatis‘tir.
• Yaşamın 5-14.günlerinde görülür.
• Otuz günlükten küçük bebeklerde konjonktivit etyolojisinde klamidyal etken de düşünülmelidir.
• Hafif-orta şiddette kojonktival eritem,mukoid veya pürülan akıntı,oküler ödem,konjonktival ödem veya yalancı zar oluşumu içeren değişik klinik görünümler olabilir.
• Klamidyal enfeksiyonlar sezaryenle doğan bebeklerde de saptanmaktadır.
• Profilaktik olarak kullanılan gümüş nitrat,eritromisin ve tetrasiklin yenidoğanda klamidyal konjonktiviti önleyememektedir.
• Tanı sitoplazma içi inklüzyon cisimciklerinin gösterilmesiyle konur.
• Tedavide oral eritromisin 50mg/kg/g,4 dozda,10-14 gün kullanılır.
• Lokal antibiyotik kullanımı etkisiz ve gereksizdir.
• Anne ve baba da klamidyal enfeksiyon açısından tedavi edilir.
• Tedavi edilmemiş klamidyal konjonktivitlerde çeşitli derecelerde konjonktival ve korneal skar oluşabilir.
• HSV-2  nadiren doğum kanalından geçip konjonktivite neden olabilir.
• Annede enfeksiyon öyküsü,veziküler blefarit ve oküler dendritik ülser varlığında kuşkulanılır.
• Konjonktivit ilk 2 haftada görülür ve farklı göz dolkularını tutabilir.
• Tanı immunofloresan sürüntü ve kültür yardımıyla konur.
• Lokal tedavi yeterlidir,nadiren sistemik antiviraller gerekebilir.
• Kortikosteroidlerden kaçınılır.

 Yenidoğan konjonktivitinde koruyucu tedavi

• Daha önce kullanılan %1’lik gümüş nitrat kimyasal konjonktivite yol açabilmekte ve gonokokal konjonktivitle karışabilmektedir.
• Bu nedenle daha sonraları  %1’lik tetrasiklin pomad ile %0.5’lik eritromisin pomad da sık olarak kullanılmaya başlanmıştır.
• Ancak klamidyal konjonktivitde her üç ilacın da istenen profilaksiyi sağlamadıkları belirtilmiştir.
• Günümüzde %2.5’luk povidon-iyodun yüksek antibakteryel, antifungal ve antiviral etkisi,
  düşük toksisitesi nedeniyle profilaksi için önerilmektedir.
• Sezaryen ile olan doğumlarda profilaksiye ihtiyaç bulunmamaktadır.

 

Taşkapılı,M.Yılmaz,M.B.Çocuklarda Konjonktivitler.(2012)http://www.turkpediatriarsivi.com/sayilar/199/buyuk/240-2461.pdf(26 Mayıs 2015)