Enürezis (idrar kaçırma,altını ıslatma)

• Enürezis : 5 yaş ve üstündeki çocuklarda birbirini takip eden en az 3 ay boyunca, haftada en az 2 kez,
  uygun olmayan yer ve zamanda,istemsiz idrar kaçırması enürezis olarak adlandırılır.
• Enürezis, çocukluk çağının en sık karşılaşılan sorunlarından birisidir.
• Primer Enürezis : Doğumdan itibaren idrar kontrolünün hiç sağlanamamasıdır.
• Sekonder Enürezis : İdrar kaçırmanın 6 aydan uzun süren bir kuru dönemden sonra tekrar başlamasıdır.
• Enürezis kontiniuum : Gece ve gündüz idrar kaçırmadır.
• Enürezis Diurna : Gündüz idrar kaçırmadır.
• Enürezis Nokturna : 5 yaş üstündeki çocukların istemsiz olarak gece altını ıslatmasıdır.
• Enürezis nokturna 2 grupta incelenir.
  1- Basit Monosemptomatik (Basit)
  2- Monosemptomatik olmayan (Komplike)
• Basit enürezis nokturna da gece altı gece altını ıslatma dışında gün içinde herhangi bir belirti yoktur.
• Komplike nokturna da ise gece altını ıslatma dışında bazı belirtiler veya yakınmalar vardır.Bunlar;
  – Gündüz uyanık iken idrar kaçırma
  – Yetişememe şeklinde idrar kaçırma
  – Sık idrar yapma (gündüz 8’den fazla)
  – İdrarını tutma ve idrar yapma sayısında azalma(günde 4’den az)
  – Çaprazlama ve çömelme gibi idrar tutma manevraları
  – İdrar yolu enfeksiyonu
  – Kabızlık ve kaka kaçırma
• Kabızlık durumunda,fekalomlar mesane duvarına bası yaparak mesanenin tam kapasiteye çıkmasını engelleyebilir.

Tanı

• Öncelikle monosemptomatik enürezis olup olmadığına karar verilir.
• Enürezise neden olabilecek tıbbi sorunların ayırımı yapılır.
• Enürezis vakalarının %97-98’inde organik bir neden yoktur.
• Ancak sinir sistemi problemleri,dikkat eksikliği hiperaktivite sendromu,diyabet mellitus enürezis nedenleridir.
• Fizik muayenede karın,sırt bölgesi ve genital organlar değerlendirilir.
• Sırt muayenesinde özellikle sacral bölgede sacral disrafizme ait kıllanma veya renk değişikliği araştırılır.
  Öykü
  – İşeme alışkanlıkları
  – Dışkılama alışkanlıkları
  – Sıvı alma alışkanlıkları
  – Uyku özellikleri
  – Psikolojik durumları
  – Ailede enürezis öyküsü
  İşeme günlüğü
  – En az 2 gün süre ile idrar yapma sıklığı,idrar miktarı, kaçırma sayı ve saatlerinin kaydı tutulur.
  – Gece kaçırmaları için bir haftalık kayıt tutulur.
• Uyku alışkanlıkları sorgulanırken uyarıyla uyandırabilme özelliği sorgulanır.
• Özellikle çocukta ruhsal durumu etkileyebilecek olay varlığı araştırılır.
• Arkadaş edinme,arkadaş ilişkisi,aile içi uyum,okul başarısı gibi durumlar değerlendirilir.

Genetik faktörler

• Her iki ebeveynde varsa %75,
• Bir ebeveynde varsa %45,
• Ebeveynlerde yoksa %15,
• Tek yumurta ikizlerinde %68,
• Çift yumurta ikizlerinde %36 oranında görülür.

Laboratuvar

• Monosemptomatik enüresisde sadece idrar analizi(TİT) yeterlidir.
• Gündüz semptomları olan çocuklarda US ile mesane duvar kalınlığının ölçülmesi,
  işeme sonrası rezidüel idrar miktarı,miksiyonel sistoüretrogram,üroflovmetri(idrar akım hızı) yapılabilir.
• Nörolojik sorun durumunda direkt grafi ve/veya MR istenebilir.

Tedavi
Destekleyici tedavi

• Aile ve çocuk tedavinin aktif bir parçasıdır.
• Alınacak önlemler çocuk ve aileye anlatılır,ayrıntılı bilgi verilir.
• Motivasyonlar önemlidir.
• Tedavi kararı ve zamanı aile ve çocuğun durumuna göre beraberce belirlenir.
• 5 yaşından önce tedaviye başlanılmamalıdır.
• Tedavi yaşı genellikle okula başlama yaşıdır.
• Ancak çocuğun ve ailenin kararına göre daha erken veya daha geç de başlanabilir.
• Destekleyici tedavi tek başına yeterli olmamaktadır,bu nedenle diğer tedavi yöntemleri ile beraber uygulanır.
  Özgün Tedavi
• Noktürnal enürezisi olanlarda desmopressin tedavisi,
• Uyanma güçlüğü olan çocuklarda alarm tedavisi,
• Mesane kapasitesi düşük olan veya detrusor instabilitesi olanlarda
  mesane fonksiyonlarının düzenlenmesi ve antikolinerjikler daha yararlı olur.
         
• Alarm tedavisi
• Özellikle uyanma sorunu olan çocuklarda en etkili yöntemdir.
• Çocuk idrar yaptığında alarm çalarak çocuğu uyandırır.
• Bir süre sonra  mesane dolduğunda idrar kaçırmadan uyanmanın sağlanması amaçlanır.
• Uzun süreli bir tedavi yöntemidir.
• Uygulaması zor ve fedakarlık gerektiren bir yöntemdir.
• Aile ve çocuğun motive olması önemlidir.
• Tedavi etkili olmasına karşın her aile için uygun olmayabilir.
• En önemli başarısızlık nedeni ailenin uyumsuzluğudur.
• Ailelerin %10-30’u tedaviyi tamamlayamamaktadır.
• Her alarm çalmasında çocuk tuvalete götürülür.
• Etkinlik açısından en az 6-8 hafta uygulanır.
• Olumlu yanıt alınırsa tedaviye en az 3-5 ay devam edilir.
• Başarı oranı %65-75’tir.
• Relaps riski (tekrarlama) 6 aylık takipte %15-30’dur.
• Relaps sonrası tekrar tedaviye başlanıldığında benzer sonuçlar elde edilir.
• Farklı tip alarmların etkinlikleri arasında fark bulunmamaktadır.
• Özellikle 8 yaş altında uyumlu ve ilgili ailesi olan,mesane kapasitesi yeterli ve noktürnal poliürisi
  olamayan çocuklarda başarı şansı daha yüksektir.
• Ancak aile takibinin yetersiz,ailenin bu duruma stresli yaklaşımı,aile düzeninin olmaması,çocuğun uyumsuzluğu,alarm sesinin çocuğu uyandırmaya yetmemesi,çocuğun gecede birden fazla yatağını ıslatması gibi durumlarda başarı şansı düşüktür.
• İlaç tedavisi (Desmopressin)
• Desmopressin,antidiüretik etkisi ile hem idrar üretimini azaltır hem de idrar konsantrasyonunu artırır.
• Yarı ömrü 1,5-3 saattir.
• Monosemptomatik noktürnal enürezisli çocukların çoğunda vazopressin hormonunun normal ritmi görülmez.
• Yani vazopressin hormonunun gece daha fazla salgılanması gerekir.
• Gece bu artış olmadığında noktürnal enürezis gelişir.
• Bu nedenle özellikle noktürnal poliürisi olan hastalar desmopressin tedavisine iyi cevap verirler.
• Etkinliği %60-70’dir.
• Uygulaması kolay ve hızlı etkilidir.
• Evden geçici süre ayrılma durumlarında,okul gezilerinde kullanıldığında hemen etkili olabilmektedir.

• Desmopressin’nin tablet,melt ve nazal formları bulunmaktadır.
• İntranazal formun primer enüreziste kullanımı birçok ülkede kaldırılmıştır.
• Hastalar arasındaki absorpsiyon farklılıkları ve hiponatremi gözlenmesi nedeniyle kullanımı önerilmemektedir.
• Desmopressin’nin ağızda kolay eriyen sublingual(dil altı) formu son yıllarda sık kullanılmaktadır.
• Önerilen melt formu 120-240 mikrogram arasındadır.(maksimum 360 mikrogram)
• Melt formu yatmadan yarım-bir saat önce kullanılır.
• Tedavi sırasında 3 ayda bir 1-3 hafta tedaviye ara verilerek ettkinliği kontrol edilir.
• Eğer yakınmalar başlarsa tekrar etkin doza geçilir.
• Yan etkiler ve maliyet açısından en düşük etkin doz uygulanır.
• Uzun süreli kullanımda güvenliliği gösterilmiştir.
• Yan etki riski özellikle sıvı kısıtlamasına uyan hastalarda çok düşüktür.
• Desmopressin kullanım sırasında yatmadan bir saat öncesinden sıvı alımı kesinlikle engellenir.
• Akşam yemeğinde de fazla sıvı tükemi kısıtlanır.
• Böylece su zehirlenmesi ve hiponatremi(Sodyum’un azalması) riski önlenir.
• Hiponatreminin eşlik ettiği beyin ödemi ve konvülziyon en ciddi yan etkilerdir.
• Desmopressine yanıtsızlığın en sık sebebi gece azalmış mesane kapasitesidir.
• Diğer sebepler ise gece sıvı kıstlamasına uyumsuzluk,gece artmış solut atılımı,desmopressinin etkisinin azalmasıdır.
• Desmopressin  noktürnal poliürisi olan,haftalık altını ıslatma sayısı daha az,mesane kapasitesi normal olan,
  gündüz semptomları olmayan ve aile öyküsü pozitif olan çocuklarda daha etkili bulunmuştur.
• İlaç kesilmesinden sonra relaps riski oldukça yüksektir.
• Dirençli hastalarda alarm tedavisi ile birlikte kullanımı önerilmektedir.
• İlaç ve alarm tedavisinin beraber uygulanmasının tedavi başarısını artırdığı gösterilmiştir.
• Tedaviye cevap alınamama durumunda ilaç dozu artırılabilir,yine cevap alınamazsa alternatif tedavi yöntemlerine geçilir.
• Antikolinerjik ilaçlar
• Oxybutinin en sık kullanılan ilaçtır.
• İnhibe edilemeyen detrusor kasılmalarını engeller.
• Oxybutinin,gece azalmış mesane kapasitesi ve artmış mesane aktivitesi olan veya gündüz semptomları olan ,
  desmopressin’e yanıt vermeyen monosemptomatik enürezisli çocuklarda etkili olabilmektedir.
• Özellikle bir gecede ikiden fazla kaçırması olan çocuklarda daha etkili olduğu belirtilmektedir.
• Antikolinerjik ilaçlar genellikle iyi tolere edilirler.
• Ancak ağız kuruluğu,baş dönmesi,kabızlık,yüzde kızarıklık,sıcak intoleransı gibi yan etkiler görülebilir.
• Ayrıca işeme sonrası rezidüel volümün artmasına yol açabilir ve mesanenin tam boşalmasını engelleyebilir.
• Trisiklik antidepresanlar
• İmipramin en sık kullanılan ilaçtır.
• Monosemptomatik enürezis tedavisinde yeri kısıtlıdır.
• Bu grup ilaçların tedavi dozunda bile ciddi,öldürücü kardiyak yan etkileri olduğu gösterilmiştir.
• Özellikle yüksek doz kullanımında ani ölümlere neden olabilmektedir.
• Özel durumlar dışında kullanılmamaktadır.
• Diğer tedaviler
• Diklofenak ve indometazin kullanılması,akapunktur,davranış terapisi,hipnoz gibi tedavi seçenekleri
  sağlam veriler olmaması nedeniyle çocuklarda önerilmemektedir.
• Tedavinin izlemi
• Hasta mutlaka 2-4 hafta içinde  kontrole çağrılır.
• Seçilen tedavinin başarısı,ailenin ve çocuğun uyumu değerlendirilir.
• Tedavinin devamında izlenecek yol kararlaştırılır.

Desmopressin Melt Kullanımı

Türkiye Enürezis Kılavuzuwww.peduro.org.tr/docs/tek.pdf(1 Eylül 2015)
Cengiz,N.Primer Nokturnal Enuresiz’de Patofizyoloji ve Tanı.
www.baskent-adn.edu.tr/nefroloji/ENURESIZ%20NOKTURNA.pdf(1 Eylül 2015)