Çocuklarda Boyunda Görülen Bezeler
Servikal Lenfadenopatili Çocuğun Değerlendirilmesi

• Lenfadenopati (LAP),lenf bezlerinin şişerek büyümesidir.
• LAP,normal lenfoid hücrelerin çoğalması ya da tümör hücreleri ve nötrofiller gibi hücrelerin infiltrasyonu sonucu gelişir.
• Çocuklarda yeni antijenlere karşı verilen lenf bezi yanıtı erişkinden daha hızlıdır.
• Bu nedenle de çocuklarda lenfadenopati sık olarak görülür.
• Sağlıklı çocukların yaklaşık yarısında servikal bölgede lenf bezi palpe edilebilir.
• Lenfadenopatilerin büyük çoğunluğu kendiliğinden düzelir ya da kolaylıkla tedavi edilebilir.
• Servikal LAP,çoğu zaman lokal ya da sistemik enfeksiyon hastalıkları sonucunda gelişebilmektedir.
• Büyümüş ama inflamasyon bulguları olmayan servikal LAP’ler genellikle viral ÜSYE’ye bağlıdır.
• Ancak LAP durumunda altta yatan ciddi hastalıklara yönelik ayırıcı tanıda yapılmalıdır.

LAP saptandığında dikkat edilmesi gerekenler

• Hastanın yaşı
• Hastanın öyküsü,yakınmaları
• Fizik muayene
• LAP’nin yerleşimi,başka bölgelerde de LAP varlığı
• Lenf bezinin boyutu
• Lenf bezinin kıvamı
  

• Fizik muayene bulguları sonrasında ayırıcı tanılara göre ileri tanı töntemlerine ve tedaviye karar verilir.
• Servikal bölgedeki lenf bezlerinin boyutu 1cm’e kadar normal kabul edilmektedir.
• Özellikle 2-3cm’den büyük olanlarda tümör olasılığı düşünülmelidir.
• Beş yaşından küçük çocuklarda LAP en sık enfeksiyonlar sonrası gelişmektedir.
• Lenfoma gibi tümörler 10 yaşından küçüklerde nadir olup adolesanlarda daha sıktır.

• Yumuşak kıvamlı,hareketli lenf bezleri daha çok selim hastalıklarda görülmektedir.
• Deride kızarıklık,ısı artışı,ağrı, flüktüasyon olması durumunda öncelikli olarak enfeksiyöz nedenler düşünülmelidir.
• Sert,lastik kıvamında ve hareketsiz büyük lezyonlarda tümör olasılığı akla gelmelidir.
• Büyümüş lenf bezlerinin en sık nedeni sistemik ya da lokal enfeksiyonlara bağlı gelişen reaktif LAP’dir.
• Ön servikal bölgedeki LAP genellikle ÜSYE’e bağlı oluşmaktadır.
• Bu lenf bezleri oldukça büyümüş ya da akut dönemde hassas olabilirler.
• Genellikle üzerlerinde eritem bulunmaz ve flüktüasyon vermezler.
• Lenf bezleri genellikle birden fazla sayıdadır.
• Genellikle ileri tetkiklere gerek duyulmaz ve kendiliğinden küçülmektedirler.
• Bu bölgede tümör olasılığı azdır.
• Dört haftadan uzun süren lenf bezi büyüklüğü kronik LAP olarak değerlendirilir.
• Bu hastalarda altta yatan kronik enfeksiyon ya da tümör aranmalıdır.
• Ancak çoğu reaktif servikal LAP 4-6 haftada geriler,genellikle de 8-12 haftada normale gelir.
• LAP
  2 hafta içinde büyüyorsa,
  4 hafta içinde hiç gerilememişse,
  8 hafta içinde kaybolmamışsa  önemsenir.
• Özellikle supraklaviküler (köprücük kemiği üstü LAP’leri) ve sternokloidmastoid kas arkası LAP’leri önemlidir.
• Saptandığında ciddi olarak algılanırlar.

Laboratuvar Analizleri

• Sistemik hastalık düşünülmesi ya da tanının doğrulanması gerekiyorsa laboratuvar,radyolojik ve histolojik incelemeler gerekebilir.
• İlk basamak laboratuvar değerlendirmeleri tanıyı desteklemiyorsa ek laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.
• Tam kan sayımı,periferik yayma,CRP,sedimentasyon hızı,laktat dehidrogenaz,ürik asit düzeyleri tanıda yardımcıdır.
• Nötrofilik lökositoz bakteriyel etkenleri,lenfositik lökositoz Eptein-Barr virus gibi viral enfeksiyonları düşündürür.
• Sitopeni ya da periferik yaymada blastik hücre görülmesi tümör açısından anlamlı olabilir.
• Serolojik tetkikler genellikle jeneralize lenf bezi büyüklüğü olan ya da tedaviye yanıt vermeyen hastalarda düşünülür.
• Akut faz  yanıtları hem inflamasyonun durumu,hem de hastanın tedaviye yanıtının ölçülmesinde yararlıdır.
• Gerekli durumlarda kan,boğaz ya da lenf bezinden kültür alınabilir.
• Mikobakteri enfeksiyonu taraması için PPD testi uygulanır.

Radyolojik Değerlendirme

• Radyolojik değerlendirmede akciğer grafisi,ultrasonografi,BT ya da MR kullanılabilir.
• Konjenital malformasyon ya da tümör düşünülen hastalarda,
  tedaviye yanıtsız hastalarda,
  cerrahi girişim düşünülenlerde radyolojik tetkik istenmelidir.
• Akciğer grafisi,kronik lokalize ve jeneralize LAP’nin değerlendirilmesinde gereklidir.
• Lenfomalarda mediastinal genişleme görülür.
• Hiler lenf bezi büyüklüğü ya da kalsifikasyonu tüberküloz için uyarıcıdır.
• Lenf bezinin incelenmesinde ultrasonografi hem non-invazif hem de radyasyon riski olmamasıcnedeni ile ilk seçenektir.
• Ultrasonografi ile lenf bezinin boyutları,yapısı(kistik? solid?),kanlanması ve yerleşimi belirlenebilir.
• Konjenital lezyon düşünülen hastalarda da ultrasonografi yararlıdır.
• Ultrasonografi,apse tanısında kontrastlı BT’ye göre duyarlılığı düşük olmasına göre özgüllüğü yüksektir.
• KontrastlıBT,tümör,derin boyun enfeksiyonu değerlendirilmesinde ya da cerrahi girişim düşünülen hastalarda uygulanmalıdır.
• MR görüntüleme, yumuşak dokuları daha iyi tanımlamaktadır.
• MR,pahalı olması ve hastalarda sedasyona ihtiyaç duyulması nedeni ile ilk seçilecek radyolojik tetkik değildir.
• MR en sık olarak vasküler anomalilerin tanısında kullanılmaktadır.

Histopatolojik Değerlendirme

• İnce iğne aspirasyonu,süpüratif lenf bezinin drenajında ya da histopatolojik örnek alımı için uygulanabilir.
• Ancak,hastaların sedasyona ihtiyaç duyması,lenfoma gibi tümörlerin tanısında yetersiz kalması nedeni ile kullanımı sınırlıdır.
• Özellikle mikrobiyolojik etkenin ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi için uygun bir tekniktir.
• Tedaviye rağmen lenf bezi büyüklüğü devam eden,tümör ya da Tbc vb.düşünülen durumlarda eksizyonel biyopsi yapılabilir.
• Biyopsinin en büyük ve en sert lenf bezinden alınması,lenf bezinin mümkün ise kapsülü ile birlikte
  çıkartılması patolojik tanının güvenirliğini arttırmaktadır.

Tedavi

• Tedavi altta yatan nedene göre yapılır.
• Vakaların çoğu herhangi bir tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelmektedir.
• Kızarıklığı olmayan,yumuşak kıvamda ve <3cm boyutunda bilateral servikal lenf bezi büyüklüğü olan çocuklar
  ileri değerlendirme yapılmadan ya da tedavi verilmeden izleme alınabilir.
• Ancak akut bakteriyel lenfadenit düşünüldüğünde(tek taraflı,>2cm boyutunda,kızarık ve hassas)
  Staphylococcus aureus ve grup A streptokokları kapsayacak şekilde başlangıç antibiyotik tedavisi verilmelidir.
• Amoksisilin-Klavulonik asit,birinci kuşak ya da ikinci kuşak sefalosporinler seçilebilecek ilaçlardır.
• Toplum kaynaklı metisilin dirençli S.Aureus enfeksiyonlarının sık olduğu bölgelerde klindamisin seçilebilir.
• Enfeksiyon etkeni saptanırsa tedavi etkene göre yeniden düzenlenir.
• Tedaviye en az 10 gün ya da yakınma ve bulguların düzelmesinden sonra en az 5 gün daha devam edilmelidir.
• Ampirik antimikrobiyal tedaviye yanıt alınamazsa antibiyotik direnci ya da farklı etken olasılığı düşünülebilir.
• Dental ya da peridontal hastalıklara bağlı lenfadenit gelişmiş ise anaerobik etkenler dikkate alınmalıdır.
• Kedi tırmığı hastalığı düşünülüyorsa azitromisin tedavisi tercih edilmelidir.
• Apse gelişen hastalarda hem etkenin saptanabilmesi hem de tedavi için drenaj gerekmektedir.
• Böyle hastalara başlangıçta parenteral tedavi verilmelidir.
• Parenteral tedavi ile 48-72 saat içinde ateş,inflamasyon ve hassasiyette azalma beklenir.
• Ancak lenf bezlerinin küçülmesi 4-6 haftayı bulabilir.
• 48-72 saat içinde yanıt alınamıyorsa tanı gözden geçirilir,Kawasaki,Tbc,Tularemi gibi diğer nedenler araştırılır.

Düzgöl,M.Bayram,N.Servikal Lenfadenopatili Çocuğun Değerlendirilmesi ve Yönetimi.(Temmuz-Ağustos 2016)
Klinik Tıp Pediatri Dergisi.Cilt.8sayı.4(17 Ekim 2016)