Bruselloz (Malta humması,Akdeniz humması)

Genel

Bruselloz
Çocukluk Çağında Bruselloz

  • Bruselloz,Malta humması ya da Akdeniz humması olarak da adlandırılır.
  • Bruselloz,birçok organ ve dokuya tutabilen sistemik bir enfeksiyondur.
  • Tüm dünyada yaygın olarak görülmektedir.
  • Ülkemizde endemik olarak görülür.
  • En sık Güneydoğu,Doğu ve İç Anadolu bölgelerinde görülmektedir.
  • Brusella ısıya çok hassas,dış ortama dayanıklı bir bakteridir.
  • Isı ve pastörizasyona hassastır.
    – 60°C’de 10 dk’da ölür.
    – 80-85°C’de 1-2 dk’da ölür.
  • Dış ortama dayanıklıdır.
    – Suda ve toprakta 10 hafta
    – Gübrede 2 yıl
    – Hayvan fetüsünde 75 gün
  • Gıdalarda uzun süre kalır.
    – Tuzsuz taze peynirde 6 aydan uzun
    – %10 tuzlu salamura peynirde 45 gün
    – %17 tuzlu salamura peynirde 1 ay
    – Tereyağında 4 ay
    – Dondurmada 30 gün
      Kuzu Kuzu  z4  z2 z2
  • İnsanlarda en sık hastalığa neden olan Brusella türleri 
    – B.Melitensis (koyun,keçi,deve)
    – B.Abortus (sığır)
    – B.Suis (domuz)
    – B.Canis (köpek)
  • Tüm dünyada en sık görülen tür B.Melitensis’tir.
  • Hastalığın  insanlara geçişi 
    – Süt ve süt ürünleri
    – Et
    – Direkt temas: Kırsal kesimde yaşam,hayvanlarla yakın temas (meslek hastalığı)
    – Nadir bulaş yolları : Transplasental,anne sütü,kan ve doku nakli
  • İnkübasyon süresi 1-4 haftadır.(birkaç hafta – birkaç ay)

Klinik bulgular

  • Hastalığın klinik bulguları çok çeşitlidir.
  • Asemptomatik enfeksiyondan ağır bir klinik tabloya kadar değişebilir.
  • Bu durum hastanın immunitesine,Brusella türüne,aldığı mikroorganizma miktarına göre değişmektedir.
  • B.Abortus daha hafif bir hastalığa yol açarken,B.Melitensis ile bulgular daha belirgindir.
  • En sık görülen klinik bulgular
    – Ateş (ondülan olabilir)
    – Halsizlik
    – İştahsızlık
    – Gece terlemesi
    – Eklem ağrısı veya artrit
    – Hepatosplenomegali
  • Ek olarak
    – Karın ağrısı,kusma ,ishal
    – Kas ağrısı
    – Baş ağrısı
    – Kilo kaybı
    – Yaygın lenfadenopati görülebilir.
    Ateş : Bruselloz için tipik olan ondülan ateş pek sık gözlenmemektedir.
    Daha çok öğleden sonra gözlenen remittan ve intermittan ateş görülür.
    Ondülan ateş : Ateş genellikle öğleden sonraları yükselir.Üşüme titreme ile 38-39C’ye kadar çıkar.
    Hergün 0.5 derecelik artışla 40-41C’ye kadar yükselir.Gece yarısından sonra bol terleme ile düşer.
    Ateş bazen 7-10 gün bu şeklide devam eder ve ilerleyen günlerde normale döner.
    3-5 günlük ateşsiz dönemden sonra başlangıçta olduğu gibi yine yükselir.
    Ondülan ateş durumunda hasta Brusella ve Hodgkin Lenfoma açısından değerlendirilir.
    Osteoartiküler tutulum
    – Artralji (%25-70)
    – Artrit (%10-40)
    Tek eklem tutulumu (%70) (diz, kalça, ayak bileği)
    İki ve daha fazla eklem tutulumu (%30)
    Sakroileit ve spondilit çocuklarda az / adolesan da daha sık
    – Nadiren uzun kemik osteomiyeliti
    Nörolojik tutulum
    Daha çok menejit,ensefalit olarak kendini gösteren nörobruselloz en ciddi komplikasyonudur.
    Miyelit-radikkulonörit,beyin apsesi,epidural apse,granulom diğer olası tutulum şekilleridir.
    Gastrointestinal sistem tutulumu
    Karaciğer genelde etkilenir.
    Ancak karaciğer fonksiyon testleri bozulsa da,hepatit ve gastrointestinal sistem organlarının tutulumu nadirdir.
    Genitoüriner sistem komplikasyonu olarak genelde epididimoorşit bildirilmiştir.
    Akciğer tutulumunda ise öksürük,lober pnömoni,akciğer nodülleri,plevral efüzyon ve ampiyem görülebilir.
    Kardiyovaskuler sistemde endokardit,miyokardit,perikardit,aort ve beyin damarlarında anevrizmalara neden olabilir.
    Hematolojik tutulum olarak anemi,lökopeni,trombositopeni,sekonder hemofagositik sendrom görülebilir.

 Tanı

  • Riskli temas öyküsü
  • Klinik bulgular
  • Rutin laboratuvar testleri
  • Spesifik laboratuvar testleri

Laboratuvar
Rutin testler

  • Tam kan sayımı
    – Anemi (%28-55)
    – Lökopeni (%25-50)
    – Lökositoz (%7-20)
    – Trombositopeni (%10-35)
    – Pansitopeni
  • Karaciğer fonksiyon testleri
    – AST/ALT yüksekliği (%30-45)
  • Akut faz reaktanları
    – Sedimentasyon yüksekliği (%50-90)
    – CRP yüksekliği (%60-80)

Spesifik testler

  • Kültür
    – Kan : Ateşli dönemde ve birden fazla kültür alınması önerilir.
    – Kemik iliği
    – Vücut sıvıları
    – Doku
  • Seroloji
    Serolojik testler brusellaya karşı oluşan antikorların saptanmasına dayalı incelemelerdir.
    Hastalık başından itibaren lipopolisakkrite ve diğer hücre duvarı ürünlerine karşı önce IgM daha sonra IgG antikorları oluşur.
    IgM antikorları bir hatta 2 yıla kadar pozitif kalabilir.
    Tedavi ile antikor yanıtı azalır, ancak tedavi olup iyileşmiş ve hiçbir klinik belirti göstermeyen hastalarda bile uzun süreyle serolojik testler pozitif kalamaya devam edebilir.
    Bu durum serolojik testlerin tedavi yanıtını ve relaps durumunu değerlendirmede yetersiz kalmasına neden olmaktadır.
  • Rose-Bengal testi
    5-10 dakikada sonuç verir.
    Akut brusellozun tanısında tarama testidir.
    Tanıda kullanılmaz.
  • Standart tüp aglütinasyonu (STA,Wright)
    En yaygın kullanılan testtir.
    Brusellaya karşı oluşan IgM, IgG ve IgA tipi antikorları saptanır.
    24 saatte sonuçlanır.
    Yalancı pozitiflilik ve yalancı negatiflilik durumları vardır.
    Pozitiflik : ≥ 1/160
    Nörobruselloz : BOS’ta: ≥ 1/20
  • Coombs brusella testi
    İnhibitör antikorları ortaya koymak için uygulanır.
    IgG ve IgA tipi antikorları saptar
    Pozitiflik: ≥1/160
  • ELİSA
    IgM, IgG ve IgA antikorlarını ayrı ayrı ölçebilir.
    Kronik, komplike, fokal brusella ve nörobrusellozda en ideal tanı testidir.
    Tedavi yanıtını izlemede ve relapsı belirleme de diğer serolojik testleregöre daha iyi bir metodudur
  • Brusellacapt testi
    IgG ve IgA tipi antikorları ölçer
    Coombs’ testinin tek aşamalı biçimi.
    Tanısal değeri Coombs’ testine yakındır ve Coombs’ testine alternatif olarak kullanılabilir.
  • PCR
    Sensitivitesi %50-100
    Spesifitesi %60-98 arasında değişmektedir.

Tedavi

  • Rutin olarak brusella bakterisi için antibiyogram yapılması önerilmemektedir.
  • Tedavide kullanılan antibiyotikler
    – Doksisiklin,Tetrasiklin
    – Trimetoprim-Sulfametaksaksasol (TMP-SMX)
    – Rifampisin
    – Aminoglikozid : Streptomisin ve Gentamisin
    – Kinolonlar (Siprofloksasin,Oflaksasin,Levofloksasin)
    – Seftriakson : Sadece nörobrusellozda ve majör ilaçlarla kombine (erişkinde)
Yaş ve durum İlaç Tedavi süresi
Akut komplike olmayan
8 yaş ve üstü Doksisiklin + Rifampisin Doksisiklin : 6 hafta
Rifampisin : 6 hafta
Alternatif
Doksisiklin + Streptomisin Doksisiklin : 6 hafta
Streptomisin : 14 gün
 Alternatif
 Doksisiklin + Gentamisin Doksisiklin : 6 hafta
Gentamisin : 7-14 gün
 8 yaş altı  TMP-SMX + Rifampisin TMP – SMX : 6 hafta
Rifampisin : 6 hafta
 Komplike hastalık
(Menenjit,Osteomiyelit,Endokardit)		 Doksisiklin + Gentamisin ± Rifampisin Doksisiklin : 4-6-9 ay
Gentamisin : 14 gün
Rifampisin : 4-6-9 ay
Alternatif
 Doksisiklin + Streptomisin ± Rifampisin Doksisiklin : 4-6-9 ay
Streptomisin : 14-21 gün
Rifampisin : 4-6-9 ay

Tedavide genel ilkeler

  • Tek ilaçla tedavi ve kısa süreli ilaç tedavileri sıklıkla iyi tedavi yanıtı oluşturmaz.
    – Kombine tedavi
    – Uzun süreli tedavi uygulanmalıdır.
  • Rifampisine karşı direnç gelişme potansiyeli olduğundan bu ilacın tek başına kullanılması önerilmez.
  • Komplike seyreden olgularda ek olarak cerrahi tedavide gerekli olabilir.

Tedavi yanıtının değerlendirilmesi

  • Klinik
  • Gerekirse kültür tekrarı
  • Gerekirse seroloji tekrarı ???
  • Gerekirse radyolojik inceleme
  • Nörobrusellozda BOS incelemesi

Relaps değerlendirilmesi

  • Tedavi sonrası 6 ay süreyle izlenir.
  • Relapslar sıklıkla ilk3-6 ayda gelişir.
  • Çocuklarda relaps oranı %4-5’tir.

Relaps tanısı

  • Klinik bulgular
  • Kültür
  • Seroloji (ELİSA daha uygun)
  • Gerekirse radyolojik inceleme

Relap tedavisi

  • Genellikle aynı tedavi bir kez daha tekrarlanır.
  • Aminoglikozidli bir kombinasyonun kullanılması önerilir.
  • Tedavi süresi 8 haftaya uzatılabilir.
  • Gerekli vakalarda üçlü tedavi kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

İnce,E.Brusella Tanı ve Tedavi.http://file.abstractagent.com/2013millipediatri/pdf/ERDAL%20INCE.pdf(19.10.2016)
Kara,S.S.Çocukluk Çağında Bruselloz.Klinik Tıp Pediatri Dergisi(Temmuz – Ağustos 2016).Cilt:8Sayı:4. (19.10.2016)