Bronşiyolit

• Bronşiyolit,küçük hava yollarının tıkanıklığına neden olan akut viral bir hastalıktır.
• Genellikle 2 yaştan küçük çocuklarda ve en sık olarakta 2-8 ay arası süt çocuklarında görülür.
• Süt çocuklarında bronşiyolit astıma zemin hazırlayabilir.
• Viruslar içinde %60-70 oranında RSV(Respiratuvar sinsisyal virus) etken olarak saptanır.
• Diğer sorumlu ajanlar; parainfluenza virüs, adenovirüs,rhinovirüs ve mycoplazma olarak sayılabilir.
• Çocukların hemen tamamı hayatın ilk üç yılı içinde RSV ile enfekte olurlar.
• İlk RSV enfeksiyonu sırasında,bebek ve küçük çocukların %25-40’ında bronşiyolit ve pnömoni gelişir.
• Bu hastaların %0.2-2.5’u hastaneye yatırılarak tedavi görürler.
• Hastaneye yatırılanlarda genel mortalite %0.5-1.5 civarındadır.
• Ağır bronşiyolit en sık 2-8.aylar arasında görülür.
• Prematürelik,bronkopulmoner displazi ve siyanotik doğumsal kalp hastalığı riskli hasta gruplarıdır.
• Bu hasta gruplarında yatış sıklığı beş kat daha fazladır.
• RSV,her yıl ciddi boyutlarda salgın yapabilen tek solunum virusudur.
• A ve B olmak üzere iki antijenik grubu vardır.
• Hem RSV A,hem de RSV B aynı salgında saptanabilir.
• Epidemiler ılıman iklimlerde kasım ortasından mart sonuna kadar devam eder.
• Geçirilmiş RSV enfeksiyonu,sonraki enfeksiyonlara karşı kısmi koruma sağlar.
• Bu nedenle tekrarlayan enfeksiyonlar sıktır ve yaşam boyu reenfeksiyonlar görülür.
• Ancak 3 yaşından sonra hafif üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde geçirilir.
• Yaz ve erken sonbahar döneminde bronşiyolit daha az görülür.
• Genelde RSV’den çok rinoviruslar ve PİV(parainfluenza virus)ile oluşur.
• Ayrıca RSV bronşiyolitinden daha hafif gidişlidir.

Bronşiyolitte risk faktörleri
Konağa bağlı faktörler
– Prematürelik
– Düşük doğum ağırlığı
– İlk altı ayda enfeksiyon
– Doğumsal kalp hastalığı
– Bronkopulmoner displazi
– Kistik fibroz
– İmmun yetersizlik
Çevresel faktörler
– Fakirlik
– Kalabalık yaşam
– Sigaraya maruziyet
– Yetersiz beslenme
– A vitamini ve çinko eksikliği

Bronşiyolit insidansını artıran faktörler
– Küçük yaş
– Çoğul gebelik
– Ailede atopi
– Ebeveynin düşük eğitim durumu
– Kalabalık aile
– Anne sütü alamama
– Okula giden büyük kardeş
– Kreşe gitme
– Sigara dumanına maruziyet
– Odun sobası dumanı

 
Bronşiyolit (1)
Bronşiyolit (2)

Klinik Bulgular

• Hapşırma,burun akıntısı,öksürük şeklinde hafif üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başlar.
• Bu bulgulara sıklıkla iştahsızlık ve ateş eşlik eder.
• Ateş subfebril veya yüksek olabilir.
• Daha sonra öksürükte artma,nefes darlığı,hızlı solunum,burun kanadı solunumu,hışıltı,göğüste çekilmeler olur.
• Hışıltı(wheezing) en belirgin bulgudur.
• Taşipnenin derecesi her zaman hipoksemi ya da hiperkarbi ile uyumlu değildir.
• Bu nedenle puls oksimetre kullanımı önerilir.
• Solunum sıkıntısı belirgin olabilir.
• Solunum sayısı dakikada 60-70’in üzerindedir.
• Hastaların %20’sinde özellikle prematürelerde apne görülebilir.
• Hipoksemi ve hiperkapni ilerleyerek gaz değişiminin olmadığı sessiz akciğere yol açabilir.
• Dinlemekle akciğerlerde ekspiryumda uzama, sibilan ve  krepitan raller duyulur.
• Akciğerlerdeki aşırı havalanmaya bağlı karaciğer ve dalak palpe edilebilir.
• Akciğer grafisinde ;
  – Her iki akciğerde havalanma fazlalığı
  – Kostaların paralel hale gelmesi,
  – Diyaframda düzleşme,
  – Mediasten ve kalp alanında küçülme,
  – Yan grafide retrosternal aralıkta artış,
  – Peribronşiyal infiltrasyonlar
  – Bazı olgularda lineer atelektazik alanlar izlenebilir.
  – Ancak hastalığın şiddeti ile radyolojik görüntüler paralellik göstermez.

Akut bronşiyolitte sınıflandırma

KLİNİK BULGULAR	HAFİF	ORTA	AĞIR
Apne	yok	yok	var
Solunum sayısı/dk	<50	50-70	>70
Nabız/dk	<140	140-160
Retraksiyonlar	Hafif	Orta	Ağır
SaO2	>%93	%86-92	<%85
Siyanoz	Yok	–	Var
SaO2>93 için gerekli FiO2	–	0.21-0.4	>0.4

FiO2 : İnspire edilen havadaki oksijen yüzdesidir.

Tanı

• Klinik bulgular ve destekleyici radyolojik incelemelerle konur.
• Akciğer filminde ;
  – Aşırı havalanma
  – Diyaframda düzleşme
  – Akciğer parankiminde parlaklık
  – Özellikle sağ üst lobda belirgin yama tarzı infiltrasyonlar tipiktir.
• Havayollarında darlık ve mukus tıkacına bağlı atelektazi gelişebilir.
• Bakteriyel pnömoni gelişmesi nadirdir.
• Ateş 2-3 günden uzun sürerse düşünülür.
• Solunum salgılarının viral kültürü altın standart yöntemdir.Ancak 4-5 günde sonuçlanan bir yöntemdir.
• Enzim immun assay ve direkt floresan assay teknikleri RSV,PİV,influenza ve adenovirus tayininde kullanılır.
• Bu yöntemlerle hızlı ve doğru sonuç alınır.
• Bunun için burun salgısı veya burun yıkantı suyu kullanılır.
• Antijen testleri tanıya yardımcıdır.
• Ancak pozitif prediktif değerleri insidans düştükçe azalır.
• Ayrıca özgüllük ve duyarlıkları hastalığın başlangıcında ve son döneminde en düşüktür.
• Bebeklerde serolojik yanıt zayıftır ve serokonversiyonun oluşması haftalar sürebilir.
• Bu nedenle de serolojik tanıdan yararlanılmaz.
• Bronşiyolit tanısında kan sayımı,sedimentasyon gibi kan testleri yardımcı değildir,rutin olarak yapılmamalıdır.

Ayırıcı tanı

• Astım
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Kistik fibrozis
• Gastroözafageal reflü
• Pnömoni
• Kalp yetmezliği
• Yapısal anomaliler
  – Trakeomalazi
  – Konjenital lober amfizem
  – Vaskuler ring

Hastalığın seyri

• Bronşiyolit genellikle hafif veya orta şiddette geçirilir.
• Hastalık bulguları iki üç günde giderek artar,yedi on gün içerisinde azalır.
• Öksürük siliyalarının rejenerasyonuna kadar haftalarca sürebilir.
• Altı haftadan küçük bebeklerde,risk faktörü olan bebeklerde daha ağır seyreder ve hayatı tehdit eder.
• Bu hastalar yoğun bakım izlemi ve mekanik ventilasyon ihtiyacı gösterebilirler.
• Akut bronşiyolit sonrası tekrarlayan hışıltı atakları görülebilir.

Komplikasyonlar

• Solunum yetmezliği
• SSS bulguları(hipoksi ve hiperkapniye bağlı)
• Uygunsuz ADH salınımı
• Myokardit
• Bronşiyolitis obliterans

Tedavi

• Bronşiyolit genellikle hastane dışında izlenebilen bir hastalıktır.
• Ancak beslenme güçlüğü ve hipoksi varlığında hastanede gözlem gerekir.
• Hastanın hidrasyonu ve oksijenizasyonu düzenlenir ve komplikasyonlar açısından izlenir.
• Buhar tedavisi ve öksürük şuruplarının tedavide yeri yoktur.
• Buhar,irritan etki göstererek  refleks bronkokonstrüksiyonu tetiklediği için önerilemez.

Oksijen tedavisi  

• Çoğu hastaya %35-40 oranında oksijen verilmesi yeterlidir.
• Oksijen satürasyonu %93’ün üzerinde tutulmalıdır.
• Böylece doku hipoksisi, kalp yetmezliği ve solunum sıkıntısının artması önlenir.
• Bu amaçla nemlendirilmiş oksijen nazal kanülle (maksö akım hızı 2 L/dk) ya da maske ile (minimum akım hızı 4 L/dk) verilebilir.
• Beslenmesi de iyi olan bir bebekte oksijen satürasyonunun oda havasında %92’nin olması taburcu olması için yeterlidir.

Beslenme ve sıvı tedavisi   

• Bebekler tolere ettiği sürece beslenmeye devam edilir.
• Özellikle anne sütünün devamı önemlidir.
• Orta ve ağır bronşiyolitli hastalarda beslenmeyle dispne,taşipne ve aspirasyon riski nedeniyle intravenöz (IV) sıvı tercih edilir.
• Bu bebekler kalp yetmezliği, dehidratasyon ve uygunsuz antidiüretik hormon sendromu açısından da takip edilir.

Bronkodilatör tedavi

• Bronşiyolitte bronkodilatör tedavinin yeri tartışmalıdır.
• Ancak bu ilaçların kısmi etkiye sahip oldukları gösterilmiştir.
• İnhale salbutamolün hafif ve orta ağırlıktaki bronşiyolitlilerde kliniği düzeltmede kısa süreli-orta derecede etkili olduğu,fakat oksijen satürasyonunu düzeltme,hastaneye yatışı engellemede ve hastaneden çıkmayı kolaylaştırmada iyileştirici etkisi olmamaktadır.
• İnhale salbutamol tedavisi bazen hipoksiyi ve solunum sıkıntısını artırabilir.
• Bu nedenle hışıltısı olan hastalarda tek doz uygulanır,yanıt alınmıyorsa tekrarlanmaz.
• İpratropium bromidin de iyileştirici etkisinin bulunmamaktadır.

İnhale epinefrin tedavisi 

• Epinefrin(adrenalin) hem alfa hem de beta adrenerjik etkilidir.
• İnhale rasemik epinefrinin sadece kısa süreli iyileştirici etkisinin olduğu, acil poliklinikten daha çabuk taburcu edilmesine katkı sağladığı, ancak daha sonraki klinik skor, oksijen durumu, hastaneye yatış gereksinimi, hastanede yatış süresi, rölaps oranı üzerine plasebo ya da albuterol tedavisinden daha etkin olmadığı gösterilmiştir.
• Bronşiyolit tedavisinde inhale epinefrinin rutin kullanımı önerilmemektedir.
• Ancak kısa süreli olumlu etkilerinden dolayı, acil servise başvuran veya yatırılan orta-ağır bronşiyolitli vakalarda inhale salbutamol tedavisine alternatif olarak denenebilir.
• Ülkemizde rasemik epinefrin bulunmamaktadır.
• Yerine adrenalin ( 1/1000’lik) taşikardi, aritmi ve hipertansiyon yapıcı etkilerine dikkat edilerek nebülizatörle verilebilir.

Kortikosteroid tedavisi 

• Bronşiyolit tedavisinde, sistemik veya inhale kortikosteroidlerin kısa ve uzun dönemli sonuçlar üzerine iyileştirici etkisinin olmadığı saptanmıştır.
• Rutin kullanımı önerilmemektedir.
• Ancak ağır bronşiyolit durumlarında sistemik steroid bir kaç gün verilebilir.

Antiviral tedavi 

• Ribavirin, RSV’ye karşı geliştirilen bir antiviral ajandır.
• İnhalasyonla kullanılır.
• Bronşiyollere ulaşabilmesi için 1 μm çaplı partiküllere ayrılması gerektiğinden kullanımı için özel nebülizatöre (SPAG) ihtiyaç vardır.
• Tedavi 6 g/gün, üç-yedi gün boyunca günde 12-18 saat yapılır.
• Çevredeki hamile sağlık personeli için teratojeniktir.
• Uygulama problemleri ve çok pahalı oluşu nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır.
• Ülkemizde bulunmayan bu ilacın özel klinik koşullarda ve uzman kişiler tarafından verilmelidir.

Antibiyotik tedavisi

• Antibiyotik tedavisinin hastalığın seyri üzerine etkisi bulunmamaktadır.
• Bakteriyel enfeksiyon düşündüren bulgular varsa başlanabilir.

Hatipoğlu,N.Hatipoğlu,H.Bronşiyolit.(Ocak-Şubat 2013)Klinik Tıp Pediatri Dergisi.Cilt.5Sayı.1(27 Şubat 2015)
Akut bronşiyolit tanı ve tadavi uzlaşı raporu.(2009) http://toraks.dergisi.org/pdf/pdf_Toraksder_631.pdf(27 Şubat 2015)