B12 Eksikliği

• B12 vitamini,suda eriyen,mikroorganizmalar tarafından yapılan bir vitamindir.
• B12 vitamini vücutta depolanan tek B grubu vitaminidir.
• B12 vitamini vücutta sentezlenemediği için besinlerle alınmak durumundadır.
• B12 vitamininin ana kaynağı hayvansal gıdalardır.
• B12 vitamininin en önemli işlevi folik asitle beraber hücre bölünmesi ve çoğalması için gerekli olan DNA sentezini sağlamaktır.
• B12 vitamini DNA sentezi için gerekli olan folik asitin kullanımını sağlar.
• B12 vitamininin ikinci önemli etkisi,santral ve periferik sinir sistemindeki bazı yapı ve işlevlerin sürdürülmesini sağlamaktır.
• B12 vitamini eksikliğine bağlı anemi ile birlikte her zaman nörolojik bozukluk bulunmaz.
• Nörolojik hastalık tablosu bazen belirgin hematolojik bozukluk olmadan da gelişebilir.
• Yiyeceklerle alınan kobalamin(B12 vitamini) midede haptokorrine bağlanır.
• Daha sonra tripsin ile parçalanan bu bileşikteki kobalamin mide pariatal hücrelerde bulunan İF(intrensek faktör) ile birleşir.
• İF ve kobalamin kompleksi de ileumdan hücre içine alınır ve transkobalamin ile taşınarak dolaşıma katılır.
• Plazmada kobalamini taşıyan proteine transcobalamin (TC) adı verilir.
• B12 vitamini eksikliği, çocukluk çağında en sık megaloblastik anemi nedenidir.
• Sıklıkla diyette alım kusuruna bağlı gelişir.
• Çocukluk çağında  B12 vitamini eksikliği düşünülmesi, tanısının konulması ve tedavi edilmesi önemlidir.
• Tedavide gecikme derin anemi,geri dönüşümü olmayan nörolojik hasarlara yol açabilmektedir.

B12 Eksikliği Nedenleri

• Mideden yetersiz IF üretimi ve diğer IF sorunları
• IF-kobalamin bileşiğinin bağırsaklardan emiliminde bozulma
• Taşıma proteinlerinin yokluğu (Transcobalamin)

Jüvenil Pernisiyöz Anemi

• Midenin IF salınımında yetersizlik veya salınan IF’de fonksiyonel sorunlar vardır.
• Erişkin pernisiyöz anemiden farkı mide asit sekresyonu ve histolojisi normaldir.
• İntrauterin hayatta yapabildiği depolamanın miktarına bağlı olmak üzere 9 ay-11 yaş arasındaki bir dönemde ortaya çıkar.
• IF ve pariatal hücrelere karşı antikor yoktur. (Erişkin tip de pozitiftir.)
• Otozomal resesif geçişlidir.

Imerslund-Grasbeck sendromu
B12 emilim bozukluğu ve proteinüri ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır.

Klinik Belirtiler
Anemiye ait klinik bulgular
–       Halsizlik
–       Solukluk
–       İrritabilite
–      Gelişme geriliği

Nörolojik bulgular
Süt çocukluğu döneminde;
–       Nöromotor gelişmede gecikme
–       Kazanılmış motor hareketlerde geriye dönme
–       Atetoid hareketler
–       Hipotoni ve reflekslerin kaybı

Daha büyük çocuklarda;
–       Spinal kordun dorsolateralinde dejenerasyon bulgusu
–       Periferik nöropatiye bağlı el ve ayaklarda paresteziler
–       Ataksik yürüyüş,pozitif Romberg bulgusu,vibrasyon ve pozisyon duyularının kaybı

Gastrointestinal bozukluklar;
–       Glossit : Düz,kırmızı ve ağrılı dil oluşur.
–       İshal

   
hipersegmente nötrofiller,macroovolosit                                   hipersellüler kemik iliği

Laboratuvar Bulguları

• MCV > 100 fl
• Retikülosit sayısı düşük veya normal
• Ağır ve uzun süren vakalarda lökopeni ve/veya trombositopeni
• Periferde:
  –       Çekirdekli eritrositler
  –       Eritrositlerde makrosit ve oval yapı
  –       %5’den daha fazla nötrofilde segment sayısı 5 ve üzerindedir.

• Serum LDH: Yükselmiştir.
• Serum bilirubin: İndirekt tip hafif yüksektir.
• Vitamin B12 düzeyi: genellikle 100 pg/ml altındadır.
  Ancak genel kural değildir. Nörolojik belirtiler daha megaloblastik belirtiler ortaya çıkmadan başlar.
• Serum homosistein: Yükselir.
  Homosistein vücutta B12 vitamini,folik asit ve B6 vitamini yardımıyla metabolize olduğundan,B12 vitamini eksikliğinde homosistein düzeylerinde artış olur.
• Serum metil malonik asit(MMA): Yükselir.
• İdrarda metil malonik asit: Artmıştır. Normali 0-3.5 mg/24 saattir.
  Metilmalonik asit süksinil KoA oluşturmak üzere B12 vitamini ile reaksiyona giren bir bileşiktir.B12 vitamini eksikliğinde kanda ve idrarda metilmalonik asit(MMA) artar.
• IF ve pariatal hücrelere karşı antikor: Yoktur. (Erişkin tip de pozitiftir.)
• Kemik İliği: Hipersellüler ve megaloblastik değişiklikler vardır.
• Shilling testi
  –       B12 absopsiyonunu değerendiren standart bir testtir.
  –      Tek B12 vitamini oral olarak verildiğinde serum düzeyi artıyorsa, diyet eksikliğine bağlı olduğunu gösterir.
  –       Vit B12-IF ile serum düzeyi yükseliyorsa IF eksikliği vardır.
  –       Vit B12-IF ile serum düzeyi yükselmiyorsa emilim sorunları var demektir.

Tedavi

• B12 vitamini,0.2 µgr/kg/gün dozunda 2-3 gün süre ile verildiğinde kemik iliği  normale döner ve LDH düzeyi normal seviyesine iner.
• Retikülosit yükselmeye başlar ve 5-7 gün arasında en üst düzeye erişir.
• Daha sonra 0.2 µgr/kg/gün dozunda tedavi 7 güne tamamlanır.
• Ancak bu dozlarla serum homosistein ve metil malonik asit düzeyleri normale dönmez.
• Ardından vücut depolarını doldurmak için 1 000 µgr/gün dozunda 1 hafta, daha sonra 100 µgr/haftada 1 ay devam edilir.
• Eğer emilim veya taşınma ile ilgili sorunlar varsa 100 µgr/ayda veya 1 000 µgr/3 ayda olacak şekilde deri altı enjeksiyonlara hayat boyu devam edilir.

Tartışma

• Megaloblastik anemi tanısında MCV her zaman yol gösterici olmayabilir.
• Özellikle demir eksikliğinin de eşlik ettiği olgularda MCV normal sınırlarda bulunabilir.
• Megaloblastik anemi ile birlikte talasemi taşıyıcılığı, herediter eliptositoz, demir eksikliği anemisi, infeksiyon veya enflamatuvar bir hastalık bulunması halinde MCV de beklenen artış olmayabilir.
• Bu nedenle çocuklarda makrositer olmayan anemi durumlarında da megaloblastik anemi akla gelmelidir.
• B 12 eksikliği tanısında, özellikle erken dönemde, serum B12 düzeyinin düşüklüğü gösterilemeyebilir.
• B12 vitamini eksikliği tanısının,tek başına B 12 düzeyi ile %10-26 yanlış tanı konulabileceği, metilmalonik asit ve homosistein çalışılması ile duyarlılığın % 99.8 ulaşabileceği belirtilmiştir.
• Homosistein metabolizması, B12 vitamini ile birlikte, folat ve B6 vitaminitarafından etkilendiğinden, B12 vitamini eksikliği tanısında, artmış MMA seviyeleri, artmış homosistein seviyelerinden daha spesifiktir.Bu yüzden serumda hem MMA hem de total homosistein seviyelerinin bakılması, folat ve B12 vitamini eksikliğini ayırmada faydalıdır. B12 vitamin eksikliği tanısında artmış MMA ve total homosistein seviyeleri, düşük serum B12 vitamin seviyesinden çok daha duyarlı tanısal göstergedir.
• Çocukluk çağında anemi,sitopeni  veya nörolojik gelişimde gecikme ile gelen vakalarda MCV değerleri normal bile olsa B12 vitamini eksikliği düşünülmelidir.
• B12 vitamini eksikliği tedavisinde  anne sütü alanlarda annelere vitamin B12 verilmesi ve diyetin B12 vitamininden zengin olarak düzenlenmesi önemsenmelidir.
• Yenidoğan bebeklerde 25 – 50µg kadar B12 deposu vardır. Bu 6-12 ay kadar bebeği  anemiden koruyabilmektedir.
• Katı vejeteryan diyet, B12 eksikliği olan annelerin sütü ile beslenen bebekler, pernisiyöz anemili annelerin bebeklerinde  erken dönemlerde megaloblastik anemi ortaya çıkabilir

Çocukluk Çağında Vit B12 Eksikliği Klinik Bulgular ve Tedavi.http://www.utf.dergisi.org/pdf/pdf_UTF_67.pdf(23 Eylül 2014)                          Çağlar,M.K.Megaloblastik Anemiler.http://trdocs.org/docs/index 128159.html(23Eylül2014)
Canpolat,C.Megaloblastik Anemi.http://www.cengizcanpolat.com/megaloblastik-anemi.php(23 Eylül 2014)