Astım tedavisi

• Astımlı çocukların yaklaşık %70’inde belirtiler üç yaşından önce başlar.
• Akciğerlerdeki kalıcı hasarların çoğu altı yaşına kadar oluşur.
• Bu nedenle çocuklarda astım tedavisine gecikmeden başlanılmalıdır.

Tedavinin amaçları

• Hastalık ile ilgili semptomların tamamen veya önemli ölçüde azaltılması
• Atakların en aza indirilmesi
• Acil servis başvurularının ortadan kaldırılması
• Beta-2-agonist ilaçlara olan ihtiyacın en aza indirilmesi
• Egzersizler için kısıtlama olmaması
• Solunum testlerinin normal veya normale yakın olması
• Tedavide kullanılan ilaçlara bağlı yan etkilerin hiç olmaması veya çok az olması

  

Astım tedavisinin başlaması ve devamı
1- Astım şiddeti veya kontrol derecesi belirlenir.
2- Tam kontrol sağlanır.
3- Kontrol sağlandıktan sonra kontrolün idamesi için tedavi ve izleme devam edilir.

Astımın sınıflandırılması
1- İntermitan astım
2- Hafif persistan astım
3- Orta persistan astım
4- Ağır persistan astım

SINIFLANDIRMA	Semptomlar	Nokturnal semptomlar	FEV1 veya PEF
Intermittan	Haftada birden az Ataklar arasında asemptomatik	Ayda ≤ 2	Beklenenin ≥ % 80 Değişkenlik < % 20
Hafif Persistan	Haftada birden fazla Günde birden az	Ayda ikiden fazla	≥ Beklenenin % 80 Değişiklik %20 – 30
Orta Persistan	Hergün Ataklar aktiviteyi etkiler	Haftada birden fazla	Beklenenin % 60 -80’i Değişiklik > %30
Ağır Persistan	Devamlı Fiziksel aktivitede sınırlanma	Sık	Beklenenin ≤ % 60 Değişiklik > %30

Astım kontrolü
1- Kontrollü astım
2- Kısmi kontrollü astım
3- Kontrolsüz astım olarak derecelendirilir.

KONTROL KRİTERLERİ	Kontrollü astım	Kısmi kontrollü astım	Kontrolsüz astım
Gündüz semptomları	Yok (haftada 2 den az)	Haftada ikiden fazla	Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa
Gece semptomları	Yok	Var ise
Aktivite kısıtlaması	Yok	Var ise
Semptom giderici gereksinimi	Haftada ikiden az	Haftada ikiden fazla
PEF veya FEV1	Normal	Beklenenin < 80%
Atak	Yok	Yılda bir ve daha fazla	Haftada bir

    
Pefmetre ile ölçüm

Astım kontrolünün sağlanması

• Astım kontrolü,hastalığın klinik belirtilerinin kontrolü demektir.
• Tedaviyle hedeflenen kontrol,hastaların uzun dönemde yan etki olmadan yaşamlarını sürdürebilmesidir.
• Astım kontrolünü sağlayabilmek için basamak tedavisi uygulanır.

Kontrolü sağlamak için tedavi basamakları

• Her tedavi basamağında birden fazla seçenek bulunur.
• Basamak sayısı birden beşe kadar değişir.
• İlaç kullanmayan persistan astımlı hastaların tedavisine ikinci basamaktan başlanması önerilir.
• İlk değerlendirmede semptomlar kontrolsüz astımı düşündürürse tedaviye üçüncü basamaktan başlanabilir.
• Her basamaktaki tedavide gerektiğinde rahatlatıcı ilaçlar kullanılabilir.
• Ancak hasta bu ilaçları çok sık kullanıyorsa hastaya kontrolsüz astım tanısı koyulup koruyucu ilaçları artırılabilir.
• Sonuç olarak rahatlatıcı ilaç kullanımını azaltmak hem tedavinin hedefi hem de başarı ölçeği olmalıdır.

5 yaş altı çocuklarda astım tedavisi

• 5 yaş altı çocuklarda, tanı güçlüğü, ilaçların verilme yöntemlerinin etkinliği ve güvenliği astım tedavisini zorlaştırmaktadır.
• Beş yaşın altındaki çocuklarda astım benzeri semptomların çoğu kendiliğinden düzelmektedir.
• Bu nedenle bu yaş grubundaki çocukların tedavisi en az yılda iki kez değerlendirilmelidir.

Basamak tedavisi
Basamak 1 :  Gerektiğinde rahatlatıcı tedavi
Aralıklı şikayetleri olan hastalara semptomatik dönemlerde hızlı etkili inhaler ß2-agonist tedavisi önerilir.

Basamak 2 : Kontrol sağlayıcı tedavi
Sürekli tedavi gereksinimi olan hastalara ilk seçenek olarak düşük doz inhaler steroidler, alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir.

Basamak 3 : Kontrol sağlayıcı tedavi (bir veya iki ilaç)
Hastada astım kontrolü sağlanamadıysa ilaç kullanma tekniği ve uyumu kontrolü edilir.
Uyum ve teknikte sorun yoksa iki tedavi yaklaşımından biri tercih edilir.
Düşük doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonisti eklenmesi veya inhaler steroid dozunun arttırılması önerilir.
Orta doz inhaler steroidler kullanılacaksa hastanın bir astım uzmanına gönderilmesi uygun olur.

Basamak 4 : Kontrol sağlayıcı tedavi (iki veya daha fazla)
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlere gönderilir.
İlk tercih,orta-yüksek doz inhaler steroide lökotrien reseptör antagonisti eklenmesidir.
Alternatif olarak LTRA yerine uzun etkili β2-agonist eklenebilir.

Basamak 5:  Kontrol sağlayıcı tedavilerin çoklu kombinasyonu
İnhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çıkılmadan önce hasta ayrıntılı değerlendirilir.
Ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolayı kontrolün sağlanamadığı ağır hastalarda düşünülür.

5 yaş üstü çocuklarda astım tedavisi
Basamak 1 : Gerektiğinde rahatlatıcı tedavi
Semptomatik dönemlerde kısa etkili inhaler β2-agonist tedavisi önerilir.
Hastalarda gece uykudan uyandıran şikayetlerinin olmaması ve semptomlar arasında hiç şikayetlerinin olmamasına dikkat edilir.
Şikayetler sıklaşırsa kontrol sağlayıcı bir ilaç tedavisine başlanılır.
Egzersize bağlı bronkonstriksiyon olan hastalarda egzersiz öncesi KEBA veya alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri de kullanılabilir.

Basamak 2 : Kontrol sağlayıcı tedavi
ilk seçenek kontrol edici ilaç olarak düşük doz bir inhaler steroid (çocuklarda 200 mcg/gün) kullanılması önerilir.
İnhaler steroid kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalarda alternatif olarak lökotrien reseptör antagonistleri verilebilir.

Basamak 3 :  Kontrol sağlayıcı tedavi (bir veya iki ilaç)
Semptomlar inhaler steroidlerin düşük dozları ile kontrol altına alınamıyorsa öncelikli olarak ilaç kullanma tekniği ve uyumukontrolü edilir.
Burada bir sorun yoksa öncelikle düşük doz inhaler steroide uzun etkili β2-agonist eklenir.
Alternatif olarak daha az etkili olmalarına rağmen düşük doz İKS’in LTRA’lar veya yavaş salınımlı teofilinin ile kombine edilmesi veya orta doz İKS kullanılmasıdır.
Ancak orta doz İKS’lerin uzun vadedeki potansiyel yan etkileri nedeniyle bu hastaların astım merkezlerinde izlemleri uygun olur.

Basamak 4 : Kontrol sağlayıcı tedavi (iki veya daha fazla)
Bu basamakta tedavi gerektiren hastalar mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezlere gönderilir.
İlk tercih edilecek tedavi orta-yüksek doz inhaler steroide uzun etkili β2-agonist eklenmesidir.
Hastaların çoğunda inhaler steroid dozunun ortadan yükseğe arttırılmasından ek fayda görülmemekte  ve ancak 3-6 ay süreyle uzun etkili β2-agonist veya lökotrien reseptör antagonistleriyle birlikte orta doz inhaler steroid tedavisi sonrasında yüksek doza geçilmesi (çocuklarda 800 mcg/gün) önerilmektedir.
Uzun etkili ß2-agonistler kadar olmasa da lökotrien reseptör antagonistlerinin de orta-yüksek doz inhaler steroidlere eklenmesi fayda sağlamaktadır.

Basamak 5 : Kontrol sağlayıcı tedavilerin çoklu kombinasyonu
İnhaler steroid dozu 800 mcg/gün’ün üzerine çıkılmadan önce hasta ayrıntılı değerlendirilir.
Diğer tedavi ajanlarına ek olarak oral steroidler etkili olabilir, ancak yan etkilerinden dolayı kontrolün sağlanamadığı ağır hastalarda düşünülmelidir.
Ayrıca, anti-IgE tedavisinin bu aşamadaki hastalarda astım kontrolüne yardımcı oldukları gösterilmiştir.

HASTAYA YAKLAŞIM VE ÖNERİLER

• 5 yaşın altında ilk tedavi seçeneği düşük doz İKS olmalıdır.
• Kontrolün sağlanabilmesi için ilk tedavi en az 3 ay verilmelidir.
• 3 ayın sonunda hastanın kontrol düzeyi ve ilacın alınma tekniği sorgulanır.
• Uygun ilaç ve teknikle kontrol sağlanamadı ise İKS dozu 2 katına çıkarılır.
• İKS dozunun 2 katına çıkılmasına rağmen kontrol sağlanamamışsa;
  – İlaç kullanım tekniğini ve tedaviye uyum kontrol edilir.
  – Çevresel faktörleri sorgulanır.
  – Yakın takibe çağrılır.
  – Astım tanısından emin olunur.
• Her tedavi basamağında, şikayetlerin giderilmesi için bir rahatlatıcı ilaç (çabuk etkili bronkodilatör, kısa ya da uzun etkili) verilmelidir.
• Rahatlatıcı ilaçların sık kullanılması kontrol altında olmayan astımı ve kontrol edici tedavinin artırılması gereğini gösterir.
• Rahatlatıcı tedavi gereksinimini azaltmak ya da ortadan kaldırmak hem önemli bir hedef hem de tedavi başarısının bir ölçüsüdür.
• Tedavi, tüm yaş gruplarında hastalığın kontrol durumuna göre ayarlanır.
• Hastanın astımı almakta olduğu tedaviyle kontrol altında değilse bir basamak yukarıya çıkılır.
• Kontrolün bozulması,semptomların artması ve akut ataktan sonra bir üst tedavi basamağına çıkılır.
• Hasta en az üç aydır kontrol altındaysa tedavide bir basamak inilebilir.
• Astım kontrolü sağlandıktan sonra hastanın izlenmesi gereklidir.
• Semptomlarda artma olduğunda tedavi yeniden planlanmalı ve gerekirse üst basamak tedaviye geçilmelidir.
• Üst basamağa geçmeden önce tedaviye uyum ve inhaler ilaç kullanım tekniği gözden geçirilmelidir.
• Akut ataktan 2 hafta-1 ay sonra,
• İlk muayeneden 1-3 ay sonra ve her 3 ayda bir hastalar görülmelidir.
• Koruyucu ilaçlarla düzelme günler içinde ortaya çıkar fakat asıl faydası 3-4. ayda gözlenir.
• Ağır,kronik,tedavi edilmemiş astımda bu süre daha da uzun sürebilir.
• Kontrol sağlandıktan sonra ilaç ihtiyacının azalması hava yollarında uzun süredir var olan inflamasyonun azalmasına bağlanabilir.
• Öte yandan ilaç gereksinimin azalması astımın doğal seyrinde olabilecek olan spontan düzelmeye de bağlanabilir.
• Nadiren astım 5 yaşından küçük çocuklarda ve puberta döneminde spontan remisyona girebilir.
• Sonuç olarak düzenli izlem ve doz azaltmaları ile tüm hastalara mümkün olan en düşük kontrol edici dozda ilaç tedavisi uygulanmalıdır.
• Tedavide yalnızca inhale KS ler orta – yüksek dozda kullanılıyorsa üç aylık dönemlerde dozda %50’lik azaltmalar yapılmalıdır.
• Sadece düşük doz inhale KS kullanımı ile kontrol sağlanmışsa tedavi günde tek doz ile devam ettirilebilir.
• Astım kontrolü inhale KS ve uzun etkili inhale beta 2 agonist kombinasyonu ile sağlanmışsa önce inhale KS dozu düşük doza inildikten sonra uzun etkili inhale beta 2 agonist kesilmesi önerilir.
• Bir diğer seçenek kombinasyon tedavisinin günde tek doz olarak devam ettirilmesidir.
• İkinci bir seçenek ise uzun etkili inhale beta 2 agonistin daha erken dönemde kesilip tedaviye kombinasyon tedavisinin içindeki inhale KS dozuyla devam edilmesidir.
• En düşük koruyucu ilaç dozu ile hastanın en az bir yıldır hiçbir semptomu olmamışsa koruyucu tedavi kesilebilir.

Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar
Hızlı etkili rahatlatıcı ilaçlar
Semptom giderici ilaçlardır.
Bronkospazmı çözmek,bronş obstrüksiyonunu ortadan kaldırmak amaçlanır.
– Kısa etkili beta-2 agonistler
– Antikolinerjikler
– Metilksantinler
– Sistemik steroidler

Uzun etkili kontrol edici ilaçlar                                                                                                                  
– İnhale ve sistemik kortikosteroidler
– Kromolin sodyum,Nedokromil sodyum
– Yavaş salınımlı teofilin
– Uzun etkili beta-2 agonistleri
– Lökotrien antogonistleri
– Uzun etkili teofilin
– Anti-IgE

 
Kısa etkili beta 2 agonistler (KEBA)

• En etkili bronkodilatörlerdir.
• Tüm yaş grubundaki akut astımlı çocukların tedavisinde tercih edilir.
• Basınçlı ölçülü doz inhaler,kuru toz inhaler,oral formları,nebülizer solüsyonu ve IV formları bulunmaktadır.
• İnhalasyon yolu, oral ve IV uygulamaya göre daha hızlı ve daha etkilidir.
• İnhalasyon yolu ile daha düşük dozlar kullanılır ve yan etkiler daha azdır.
• Ayrıca inhalasyon yolu ile egzersiz ile tetiklenen ataklara karşı daha anlamlı korunma sağlanır.
• Oral beta 2 agonistlerin sistemik emilimi düşüktür.
• Gastrointestinal yolda ve karaciğerde yüksek oranda metabolize olurlar.
• Bu nedenle biyoyararlılığı %10-15 civarındadır.
• Ayrıca gıdalarla birlikte alınımı gastrointestinal biyoyararlılığını üçte bir oranında azaltmaktadır.
• Akut atak tedavisinde oral yol kullanımı önerilmemektedir.
• İnhale beta 2 agonistler genellikle iyi tolere edilirler.
• Yüksek dozda kullanıldığında;
  – İskelet kasında tremor
  – Başağrısı
  – Çarpıntı
  – Ajitasyon gibi yan etkiler görülebilir.
• Yan etkiler tedavi kesildiğinde kaybolmaktadır.
• Ağır atak durumunda inhale beta 2 agonistlere kısa süreli olarak ipratropium bromür eklenebilmektedir.
• 20 dakika ara ile 3 kez inhale(2-4 puf) veya nebüler yolla(0.15mg/kg/doz) güvenle verilebilir.
• Gerekiyorsa 1-4 saat ara ile devam edilir.
• Hazneli nebülizer maskenin oksijene bağlanarak uygulanması tercih edilir.
• Etkisi beş dakikadan daha kısa sürede başlar.
• Çocukların çoğunda ilk bir saatte üç kez KEBA verilmesi ile atak semptomlarda belirgin düzelme sağlanır.
• Daha sonra tedavisine evde devam edilebilir.
• İlk bir saat için her 20 dakikada bir 2-4 püskürtme önerilir.
• Hafif ataklar her 3-4 saatte bir 2-4 püskürtme,
• Orta şiddette ataklar 1-2 saatte bir 6-10 püskürtme salbutamol tedavisine genellikle yanıt verir.
• Semptomlar düzeldikten sonra KEBA kesilir.

Terbutalin 

• Terbutalin selektif bir beta 2 agonistidir.
• Günde 3 kez 0.25/ml/kg (0.075mg terbutalin/kg) verilebilir.
• Çocuklarda günlük 7.5mg’ın üstüne çıkılmamalıdır.
• 2 yaşın altında zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
• Nebüler formu ülkemizde bulunmamaktadır.
• Nebülize terbutalinin salbutamole göre avantajı yoktur.
• IV Terbutalin sadece U.S.A’de kullanılmaktadır.

Antikolinerjikler
Ipratropiyum bromür

• Antikolinerjikler bronkodilatasyon sağlayan ilaçlardır.
• Ülkemizde mevcut tek antikolinerjik ilaç ipratropiyum bromürdür
• İpratropiyum bromür astım tedavisinde kullanılan antikolinerjik bir ilaçtır.
• ÖDİ’nin her püskürtmesi 20 µg ipratropiyum bromür içerir.
• Etkisi 5-30 dakikada başlar, 60-120 dakikada en yüksek düzeye ulaşır, 4-8 saat sürer.
• Astım atağında tek başına kullanılmaz.
• Salbutamol ile beraber kullanılmaktdır.
• Nebülizer solusyon 20 dakika ara ile 3 kez,daha sonra 2-4 saatte bir uygulanabilir.
• Nebulize beta 2 agonist ve ipratropium bromür kombinasyonu tek ilaç kullanımına göre daha iyi bronkodilatasyon sağlamaktadır.
• Başlangıç beta 2 agonist tedavisine yanıtı iyi olmayan orta ve ağır ataktaki hastalara ikinci ve üçüncü beta 2 agonist dozuna ilave olarak dört yaş altında 125 μg, üstünde 250 μg ipratropium bromür verilebilir.

Metilksantinler

• Teofilin ve aminofilin oral veya İV yolla kullanılmaktadır.
• Çocuk astımının tedavisinde kullanımı sınırlıdır.

İnhale kortikosteroidler (İKS)

• En etkili koruyucu ilaçlardır.
• Her yaş grubundaki çocukta astım tedavisinde önerilir.
• Tedavi kesilirse haftalar veya aylar sonra semptomlar yeniden başlar.
• İKS ile astım kontrolü sağlandıktan sonra,ilaç dozu hastanın yarar göreceği en düşük doza düşürülür.
• Her hastanın yarar görebileceği doz farklı olacağı için optimal idame doz bireyesel olarak ayarlanır.

Beş yaş üstü çocuklar

• Hafif astım hastalarının çoğunda günlük 100-200 mcg gibi düşük doz inhale KS ile kontrol altına alınabilir.
• Erken dönemde tedavi başlanarak hem astım kontrolü artırılabilir hem de ilaç ihtiyacı azalır.
• Hastaların sadece küçük bir grubu yüksek doz KS e ihtiyaç duyarlar.
• Semptom kontrolü ve akciğer fonksiyonlarındaki düzelme 1-2 hafta gibi kısa sürede gerçekleşir.
• Bronş duyarlılığındaki düzelme aylar sonra ve bazen daha yüksek dozlarda sağlanabilir.
• Ancak KS tedavisi sonlandırıldığında haftalar,aylar içinde astım kontrolü bozulur.
• Yani KS tedavisi,hastalığın doğal seyrini değiştirmez,yalnızca kullanıldığı sürece etkilidir.
• İnhaler steroidlere yanıt,seçilen inhalere ve inhalerin doğru kullanmasına bağlı olarak değişir.

Beş yaş altı çocuklar

• İnhale KS tedavisi büyük yaş grubu ile benzer etkiye sahiptir.
• Klinik cevaptaki farklılıklar,kullanılan inhalere ve çocuğun inhaleri doğru bir şekilde kullanmasına bağlıdır.
• Aracı tüp kullanıldığında <400mcg/gün budesonid veya eşdeğer ilaç kullanımında hastaların çoğunda maksimum yanıt alınır.

İnhale kortikosteroidlerin yan etkileri

• Sistemik etkileri daha çok 5 yaş üstü çocuklarda çalışılmıştır.
• Genel olarak,uygun klinik dozlarda kullanılması çok güvenlidir.
• Yan etkileri doza bağımlıdır.
• Yüksek dozda yan etkileri olabilir.
• Bu nedenle yakınmaları kontrol edecek en düşük doz hedeflenmeli,
• Dozu artırmaya seçenek olarak non-steroid ilaçların eklenmesi de düşünülmelidir.

Günlük inhale steroid dozları( > 5 yaş)	Düşük doz (mcg)	Orta doz (mcg)	Yüksek doz
Budesonid	100-200	>200-400	>400
Budesonid-neb	250-500	>500-1000	>1000
Flutikason propionat	100-200	>200-500	>500
Beklometazon propionat	100-200	>200-400	>400
Mometazon furoat	100	>200	>400

 

İnhale steroidler Budesonid inhaler	Pulmicort 50-200mcg/doz
Budesonid-neb	Pulmicort 250-500mg/ml
Flutikason propionat inh.	Flixotide 50-125mcg/doz
Flutikason propionat neb.	Flixotide 0.5-2mg/ml
Beklometazon propionat	Beclaforte inhaler 250mcg,flair inhaler 50,250mcg,
Mometazon furoat	Asmanex Twisthaler 200 Mcg ,airmeta 200mcg

Sistemik Steroidler

• Akut astımlı çocuklarda sistemik steroidlerin tedaviye erken dönemde eklenmesi önemlidir.
• Kısa etkili beta 2 agonistlere yanıtın yeterli olmaması durumunda sistemik steroidlere başlanması önerilmektedir.
• Atakta verilen kısa süreli steroidler enflamatuar yanıtı engeller ve bronş düz kasında beta reseptör cevabını artırır.
• Oral steroidler IV kadar etkili,daha az invaziv ve ucuzdur.
• IV yolun oral yola bir üstünlüğü bulunmamaktadır.
• Emilim bozukluğu olanlarda IV yol,ilaç alımında sorun olanlarda IM yol kullanılabilir.
• Çocuklarda astım atağında önerilen steroid dozu 1-2mg/kg/gün(Maksimum 60mg/gün) prednizolon veya eşdeğeridir.
• Daha yüksek dozlarda verilen steroid bir yarar sağlamamaktadır.
• Oral steroidin 3-5 gün kullanılması yeterlidir.
• Dozun azaltılarak kesilmesi gerekmemektedir.

Kromolinler (Sodyum kromoglikat ve Nedokromil sodyum)

• Kromolinler,hafif persistan astımın kontrol tedavisinde seçilebilecek ilaçlardır.
• Etkileri 2 haftada başlar,4-6 haftada maksimuma ulaşır.
• Yan etkileri(öksürme,kötü tad gibi) azdır.
• Etkilerinin İKS’lerden daha az olması nedeniyle astım tedavisinde İKS’lere ek olarak tercih edilebilir.

 
Teofilin

• Düşük dozda bronkodilatör etki gösteren hafif bir anti-enflamatuar bir ilaçtır.
• Teofilinin etkisi düşük doz inhale KS’den daha azdır.
• İKS tedavisine ek olarak verilebilir ancak güvenli doz aralığı çok dardır.
• Teofilin 10mg/kg/günün üstündeki dozlarda kullanıldığında plazma düzeylerinin takibi gerekir.
• Teofilinin en sık yan etkileri iştahsızlık,bulantı,kusma ve başağrısıdır.
• Ayrıca SSS stimülasyonu,taşikardi,aritmi,ishal,karın ağrısı nadiren mide kanaması yapabilir.
• Yüksek doz alımında ölüme neden olabilir.
• Teofilin, yan etkileri ve kan düzeyi izlemeyi gerektirdiğinden kullanımı kısıtlıdır.

  
Uzun etkili inhale beta-2 agonistler (LABA)

• Salmeterol ve formeterol uzun etkili beta agonistlerdir.
• Ortalama 12 saat semptom kontrolü sağlamaları nedeniyle gece semptomlarını düzeltirler.
• Tek başına  kullanılmamalıdır.
• Mutlaka bir inhaler steroid ile beraber kullanılmalıdır.
• Düşük-orta doz inhaler ile kontrol altına alınan hastalarda kullanımdan kaçınılmalıdır.
• 12 yaş altı çocuklarda güvenli kullanımı için yeterli çalışma bulunmamaktadır.
• LABA sadece uygun ve düzenli İKS kullanmasına rağmen semptomları yeterince düzelmeyen hastalarda kullanılmalıdır.
• Hasta kontrolü sağlandıktan sonra eğer mümkünse LABA kesilip tek başına inhaler steroid ile devam edilmelidir.
• Hasta uyumu açısından inhaler steroid ve LABA tek bir cihazla(fiks kombinasyon) kullanılmalıdır.

  
Lökotrien modifiye edici ilaçlar

• Genel olarak astım semptomlarını,akciğer fonksiyonlarını düzeltir ve astım alevlenmelerini önler.
• Egzersiz ile tetiklenen astımda diğer tedavi seçeneklerine göre daha etkilidir.
• Ayrıca epizodik hışıltıda okul öncesi çocuklarda ilk tercihtir.
• Ancak bu etki genellikle düşük doz inhale KS’lerin etkisinden azdır.
• Kullanımları güvenlidir.
• Nadiren uyku bozukluğu yapabilir.
• Montelukast 2 yaş üstü çocuklarda günde 1 kez oral yolla kullanılan bir ilaçtır.
• Çocuklarda 4 ve 5mg’lık çiğneme tabletleri kullanılır.
• Biyoyararlılığı üzerine gıdaların etkisi yoktur.
• Zafirlukast 12 yaş üstü çocuklarda kullanılır.

Omalizumab(Anti-IgE) 

• Omalizumab insandan elde edilen monoklonal bir antikordur.
• Ülkemizde 12 yaş ve üzerinde kullanım endikasyonu vardır.
• Ağır astım kontrolünde yararlı olduğu kabul edilmektedir.
• Ancak maliyeti yüksek olduğundan her ağır astımlı hastaya başlanamamaktadır.
• Ayda bir enjeksiyon şeklinde kullanılır.
• Yan etkisi yoktur.