Anjioödem

• Anjioödem,lokalize olarak derinin veya üst hava ve gastrointestinal yolun geçici ödemidir.
• Ödem parmakla basıldığında çukurlaşmaz.
• Renk değişikliği yoktur.Fakat hafif eritematöz görünüm olabilir.
• Vücudun herhangi bir yerinde görülebilir.
• Ancak daha çok derinin esnek olduğu,yüz ve genital bölge gibi alanlarda görülür.
• Anjioödem acil ve hayati tehlike olabilecek bir durumdur.
• Tanı konulamaması tedavinin gecikmesine ve üst hava yolunda görülmesi durumunda da ölümcül olabilmektedir.

Klinik

• Anjioödemlerin yaklaşık %10’u tek başına görülmektedir.
• Çoğunlukla anjioödeme ürtiker eşlik eder.
• Bu durum tanı ve tedavide önemlidir.

 

Anjioödem ve ürtikerin karşılaştırılması
	Ürtiker	Anjioödem
Lokalizasyon	Sadece deri	Deri ve mukoza
Süre	24 saatten kısa	24-48 saat
Renk değişikliği	Kırmızı	Genelde deri renginde
Kaşıntı	Kaşıntı mutlaka	Genelde kaşıntısız
Ağrı-uyuşukluk	Nadir	Yaygın

Anjioödem sınıflaması
Patofizyolojiye göre ;
– Alerjik anjioödem (mast hücre-histamin bağımlı)
– Herediter anjioödem,kazanılmış anjioödem (bradikinin bağımlı)
– İdiyopatik anjioödem (ACE-inhibitörü ilişkili)

Anjioödem sınıflaması
Ürtikerin eşlik ettiği anjioödem	Ürtikerin eşlik etmediği anjioödem
Alerjik	İdiyopatik
NSAI ilaçlara bağlı	ACE inhibitörlerine bağlı
Enfeksiyonlara bağlı	Herediter anjioödem
Kronik ürtiker ilişkili	C1 inhibitör düzeyi normal HAE
Alerjik kontakt ürtiker ile ilişkili	Edinsel C1 inhibitör eksikliğ
Fiziksel ürtiker ilişkili

Akut alerjik anjioödem

• Alerjenler ile karşılaştıktan sonraki 1-2 saat içinde ortaya çıkar.
• Hemen her zaman ürtiker eşlik eder.
• Hastaların çoğunda alerjik rinit,astım ya da atopik dermatit gibi bir hastalık vardır.
• Reaksiyonlar kendi kendini sınırlar,1-3 günde geçer,fakat tekrar edebilir.
• Yüz,özellikle de dudak,periorbital bölge,ekstremiteler ve genital bölgeler sıklıkla etkilenir.
• Mukozal ödem dil,boğaz ve larinksde olursa dispne ve akut solunum sıkıntısı olabilir.
• Yeme ile alınan alerjenler sonrası karın ağrısı ve kusma görülebilir.

Enfeksiyon ilişkili anjioödem

• Enfeksiyonlar nadiren anjioödeme yol açar.
• En bilineni,yenidoğanlarda görülen Parvovirüs -B19’a bağlı anjioödemdir.
• Ayrıca herediter anjioödemli hastalarda ebstein bar virüs ve helikobakter pylori enfeksiyonları atakları tetikleyebilir.

Non-steroid antienflamatuar(NSAI) ilişkili anjioödem

• En sık aspirin olmak üzere birçok NSAI ilaç anjioödeme neden olabilir.
• Ancak görülen reaksiyonlardaha çok IgE ilişkisiz olmaları nedeni ile psödoalerjik reaksiyon olarak tanımlanır.
• Anjioödeme genelde ürtiker eşlik eder.
• Klinik bulguları alerjik anjioödemden farklı değildir.

İdiyopatik kronik ürtikere eşlik eden anjioödem

• Neden tespit edilememektedir.
• Otoimmün olayların rol oynadığı düşünülmektedir.
• Çoğu zaman ürtiker eşlik eder.
• Kronik ve tekrarlayıcıdır.

Herediter anjioödem (HAE)

• Nadir görülen ve yaşamı tehdit eden bir hastalıktır.
• Herediter anjioödem,C1 inhibitör(C1-INH) eksikliği veya fonksiyon bozukluğu sonucu gelişir.
• Yüz,ekstremite,karın,ürogenital sistem ve larinkste tekrarlayan anjioödem atakları ile karakterizedir.
• Ödemden sorumlu ana medyatör bradikinindir.
• Otozomal dominant geçiş gösterir,hastalık kuşak atlamaz.
• Aile öyküsünün olmaması hastalığı dışlamaz.Çünkü hastaların %25’inde yeni mutasyon vardır.

 

• HAE’de anjioödem ataklarından önce genellikle bir prodrom safhası vardır.
• Hastaların 1/3’ünde atağın başlangıç safhasında deride eritema marginatum benzeri döküntü görülür.
• Bu kızarıklık deriden kabarık değildir ve kaşıntı eşlik etmez.
• Atak öncesi görülen bu döküntüyü ürtikerden ayırt etmek önemlidir.
• Çünkü HAE’li hastalarda ataklara ürtiker eşlik etmemektedir.
• Ürtiker varlığında tanı gözden geçirilmelidir.
• Tipik bir atak genellikle 24 saat içinde en üst seviyeye ulaşır.
• Daha sonra 48-72 saat içinde yavaş bir düzelme gösterir.
• Bağırsak duvarında oluşan ödem tekrarlayan karın ağrılarına yol açabilir.
• Batın muayenesinde hassasiyet ve defans saptanabilir.
• Bu durum gereksiz operasyonlara,yanlış tanılara(FMF gibi) neden olabilir.
• Larinks ödemi durumunda ise asfiksi ve ölüm oluşabilir.

Edinsel kazanılmış anjioödem

• C1-INH enzim eksikliğinin edinsel eksikliğidir.
• Klinik özellikleri herediter anjioödeme benzer.
• Ortaya çıkışı ileri yaşlarda olur.
• Sıklıkla B hücreli lenfoma ve sistemik lupus eritamatozis ile birlikte bulunabilir.

Anjioconverting enzim-inhibitörlerine(ACE) bağlı anjioödem

• ACE-inhibitörü ilaçlar hipertansiyon ve kalp yetmezliğinde kullanılmaktadır.
• Çocuklarda ACE-inhibitörü ilaçlar az kullanıldığından çok fazla karşılaşılmaz.
• Genelde tedavinin ilk haftasında görülür.
• Bazı hastalarda haftalar veya aylar sonra görülebilir.
• Ürtiker eşlik etmez.
• Doz bağımlı değildir,ilk dozdan itibaren görülebilir.

Tanı

• Anjioödem tanısı klinik ile konur.
• Sıklığı,başlangıcı,tetikleyen faktörler ve yineleme süresi sorgulanır.
• Ürtikerin eşlik edip etmediği mutlaka belirlenir.
• Eğer ürtiker varsa;alerjen faktörler,özellikle aspirin,ACE-inhibitörü ve NSAI ilaç alımı değerlendirilir.
• Alerjik anjioödem düşünüldüğünde intradermal ve prick deri testleri yapılabilir.
• Kronik ürtiker ile beraberse;tam kan sayımı,sedimentasyon,TİT,tiroid hormonları ve otoantikorlar değerlendirilir.
• Anjioödeme ürtiker eşlik etmiyorsa,HAE açısından aile öyküsü ve başlangıç yaşı öğrenilir.
• Ancak aile öyküsünün olmaması tanıyı dışlamamaktadır.
• HAE’li hastalarda atak sırasında ve ataklar arasında kompleman C4 düzeyi düşüktür.
• C4 düzeyi bu nedenle iyi bir tarama testidir.
• Nadir olarak ataklar arasında C4 normal olabilir.
• Şüpheli tüm hastalarda C1-INH düzeyi ve fonksiyonuna bakılmalıdır.
• Nadir olarak hem C1-INH düzeyi ve fonksiyonunun normal olduğu kadın hastalarda Tip-3 HAE olabilir.
• Ancak tüm analizlere rağmen neden tespit edilmeyebilir.(idiopatik anjioödem)

Tedavi

• Akut anjioödem havayolunda ise acilen tedavi edilir.
• Oksijen verilir,gerekirse entübasyon yapılır ya da trakeostomi açılır.
• Sistemik yakınmalar da varsa anafilaksi gibi değerlendirilir,adrenalin IM uygulanır ve gerekirse 10 dk.aralıklarla tekrarlanır.
• Laringeal ödemi olan tüm hastalar en az 6 saat gözlem altında tutulur.
• İlaç,besin,alkol,egzersiz,sıcak,soğuk gibi tetikleyiciler biliniyorsa uzaklaştırılır.
• Gerekirse difenilhidramin IM/IV,kortikosteroid IM/IV yapılabilir.
• Anjioödem enfeksiyöz nedenlere bağlı gelişmiş ise enfeksiyon tedavi edilir.
• Anjioödeme ürtiker eşkik ediyorsa histamin ilişkili anjioödemdir ve genelde antihistaminiklere iyi yanıt verir.
• Öncelikle non-sedatif antihistaminikler tercih edilir.(tıklayın ürtiker ve tedavisi)
• Bradikinin ilişkili anjioödemler genelde antihistaminik tedavisine yanıtsızdır.
• Herediter anjioödem ise antihistaminik tedaviye kesinlikle yanıtsızdır.
• Atak tedavisinde ;
  – C1 inhibitör plasma konsantresi (Cetor)
  – B2 bradikinin reseptör antogonisti (İcatibant) ve
  – Plasma kallikrein inhibitörü (Ecallantide) kullanılabilir.
• Ülkemizde sadce C1 inhibitör plasma konsantresi vardır.(Cetor)
• Acil durumlarda cetor bulunamadığında TDP(taze donmuş plazma) verilebilir.

Özçeker,D.Güler,N.Adım adım anjioödeme yaklaşım.(Mart-Nisan 2014)Klinik Tıp Pediatri Dergisi.Cilt.6.Sayı.2 (31 Mart 2015)