Anemi (Kansızlık)

Genel

Anemi (Kansızlık)  image64

  • Kansızlık bir hastalık değildir.
  • Kansızlık hastalıkların bir bulgusudur.
  • Kansızlık durumunda altta yatan neden bilinmelidir.
  • Kansızlık kanda alyuvarların, hemoglobin miktarının normal değerlerin altında olmasıdır.
  • Oksijen alyuvarlar aracılığı ile taşındığından, kansızlık dokulara oksijen taşıma kapasitesinin azalması demektir.
  • Tüm yaş gruplarında özellikle 6-24 ay arası çocuklarda kansızlığın en sık nedeni demir eksikliğidir.
  • Ülkemiz çocuklarında yörelere göre %10-40’ında demir eksikliği anemisi görülmektedir.

Demir eksikliği anemisi   image250

  • Annede çok ağır kansızlık yoksa sağlıklı doğan bebeklerde demir deposu yeterlidir ve ilk 6 ayda demir eksikliği anemisi gelişmez.
  • Bebeğin erken doğması,çoğul doğumlar,annede doğum öncesi ve doğum sırasında olan kanamalar demir eksikliğine neden olabilir.
  • Ancak en sık neden doğum sonrası beslenme yani anne sütünün gerekli süre verilmemesidir.
  • Altıncı aydan sonra hızlı büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunması demir eksikliğine yol açmaktadır.
  • Yine ergenlik döneminde (12-18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda adet kanamasıyla kan kaybı, vejeteryan beslenme, yetersiz besin alımı ve zayıflama rejimleri önemli demir eksikliği nedenleridir.

Belirtiler

  • Süt çocukluğu döneminde
    – İştahsızlık
    – Uykusuzluk
    – Huzursuzluk
    – Ağlama
    – Renk solukluğu
    – Anneye aşırı düşkünlük gibi davranış bozuklukları
  • Oyun çocukluğu döneminde
    – Uyumsuzluk
    – Arkadaşlarıyla geçinememe
    – Duvarı kazıma, badana-toprak yeme (pica )
  • Okul çocukluğu döneminde
    – Derslerde başarısızlık, özellikle matematik notlarında düşüklük
    – Kolay yorulma, halsizlik,
  • Daha büyük çocuklarda
    – Baş ağrısı
    – Yutma güçlüğü(boğazda yumruk hissi)
    – Dilde pütürlerin silinip kaygan görünüm alması
    – Kaşık tırnak başlıca belirtilerdir.
  • Demir eksikliği  çocuklarda kognitif (algılama,öğrenme,yorumlama) psikomotor fonksiyonlarında kalıcı sorunlara yol açabilmektedir.
  • 6-24 ay arası beynin demire en çok ihtiyacı olduğu dönemdir.
  • Bu dönemde yeterli demir alınamazsa,zeka puanı demir eksikliği olmayan yaşıtlarına göre biraz düşük olacaktır.
  • Bu durum ileride hayatını sıkıntıya sokacak,geri zekalı olacak anlamında değildir.
  • Ancak sonraki dönemlerde demir eksikliği tedavi edilip düzelmiş bile olsa zeka puanındaki düşüklük ömür boyu devam edecektir.
  • Demir eksikliği beyin dışında bağışıklık sistemini de etkilemektedir.
  • Bu çocuklar sık sık ateşli enfeksiyon geçirirler,ayrıca karın ağrısı, bulantı,ishal gibi şikayetlerde olabilir.
  • Yani demir sadece kanı değil tüm vücudu etkilemektedir.

Demir depoları,
zamanında doğan bebeklerde 4-6 ay,
erken doğan bebeklerde ise 2-3 ay ihtiyacı karşılayabilmektedir.

Demir eksikliğinden korunmak amacıyla tüm bebeklere 4-6. aylardan,
prematürelere ise 2.aydan itibaren
12.aya kadar koruyucu dozda demir(1mg/kg/gün) verilmelidir.

Tanı ve Tedavi

  • Demir eksikliğinin tanısı hemogram,demir,demir bağlama kapasitesi ve ferritin değerlerinin değerlendirilmesinden sonra anlaşılır.
  • Özellikle aneminin 3 aydan uzun sürmesi,hemoglobininin(Hb) 10,5mg/dl’nin altında bulunması anlamlı kabul edilmektedir.
  • Böyle durumlarda zeka puanının etkilendiği düşünülmektedir.
  • Tedavide ağızdan alınacak damla veya şurup şeklinde demir içeren ilaçlar verilir.
  • 1 yaştan küçük çocuklarda kahvaltıdan yarım-bir saat önce tek dozda verilmesi uygun olup yan etkilerde çok azalmaktadır.
  • C vitamini(Askorbik Asit) içeren içecek ve yiyecekler demir emilimini artırır.
  • Demir ilaçlarının düzenli ve yeterli süreyle kullanılması çok önemlidir.
  • Kas içine veya damardan iğne ile demir ilaçlarının verilmesi şeklindeki tedavi sadece bazı özel durumlarda gereklidir.
  • Bunlar arasında demirin barsaklardan emiliminin olmaması, kolit gibi barsak hastalıkları, böbrek yetmezliği gibi durumlar sayılabilir.
  • Ağır anemi nedeniyle kalp yetmezliği çıkması durumunda eritrosit süspansiyonu 5 ml/kg 3-4 saat içinde verilir.
  • Daha sonra demir tedavisine devam edilir.
  • Hemoglobin düzeyinin 7mg/dl’nin altında olduğu durumlarda kan takviyesi (eritrosit süspansiyonu) gerekebilir.
  • Ancak genel durum iyi,kalp yetmezliği yok ise ağızdan demir tedavisi tercih edilir.

image251

  • Demirden zengin ana gıdalar et, balık, tavuk ve yumurta sarısıdır.
  • Tavuğun bacak kısmının demir oranı göğüs bölgesine göre daha yüksektir.
  • Ayrıca tarhana,mercimek, bezelye, nohut ,kuru fasulye,bulgur gibi bakliyatlar, kuru gıdalar (kuru üzüm,kuru dut,kuru erik,kuru kayısı), yeşil sebzelerde diğer demir kaynaklarıdır.
  • Ispanak vb.yeşil sebzelerde demir bulunmakla beraber bağırsaklardan emilimi çok iyi değildir.
  • Yine pekmezde demir bulunmakla beraber emilimi iyi olmadığından bilinenin aksine çok iyi bir demir kaynağı değildir.
  • Et ürünlerini tüketirken yanında süt,ayran,çay  gibi ürünler alınmamalıdır.
  • Bu ürünler demir emilimi olumsuz etkilenmektedir.
  • Limonata,portakal suyu,patates,domates,salatalık gibi C vitamini içeren besinleri tüketmek ise demir emilimini artırır.

Tedavi süresi 

  • Tedavi süresi yaklaşık üç aydır.
  • İlk bir aylık tedaviden sonra hemoglobin değerinin normal sınırlara geldiğini görmek gerekir.
  • İlk bir ayda hemoglobin değeri normale ulaşmadıysa;
    Çocuğun tedaviyi doğru alıp almadığı,
    Ek kayıpların varlığı,
    Tanının doğru olup olmadığı gözden geçirilmelidir.
  • Hemoglobin değeri normal değere ulaştıysa ilaç dozu azaltılır, 2-3 ay daha kullanılarak demir depoları da doldurulur.
  • Demir tedavisi kesildikten üç ay sonra çocuk yeniden değerlendirilir.
  • Yine anemi ortaya çıkıyorsa altta yatan bir neden vardır, bunun ortaya çıkarılması gerekir.
  • Fe birikimine yol açmamak için hiçbir zaman 5 aydan daha fazla Fe tedavisi sürdürülmemelidir.
  • Ateşli enfeksiyon durumlarında mikroorganizmaların demiri kullanabilmesi nedeniyle demir tedavisine ara verilmelidir.
  • Ancak kullanılmayan süre tedavi süresine dahil edilmemelidir.
  • Demir yemeklerden en az 1 saat önce(3-6mg/kg) alınmalıdır.
  • 1-3 dozda verilebilir.2 yaş altındaki çocuklara kahvaltıdan 1 saat önce tek doz halinde verilmesi daha uygundur.
  • Demir yanında C vitamini alınması ya da C vitamininden zengin gıdaların alınması demir  emilimini artırır.
  • Demir eksikliği anemisinin ağız yoluyla tedavisinde ferröz (Fe+2) ve ferrik  (Fe+3) olarak iki farklı demir bileşiği kullanılmaktadır.
  • Ferröz (Fe+2) demir preperatları tercih edilir.
  • Üç değerlikli demir alınımında kan değerleri daha geç yükselmektedir.
  • Yan etki ya da çocuğun iki değerlikli demiri kabul etmemesi durumunda üç değerlikli demir yemeklerle beraber verilebilir.
  •  %10-20 hastada demire bağlı ishal,bulantı,kusma,konstipasyon,karın ağrısı gibi üst GIS bulguları görülebilir.
  • Yan etkiler genellikle Fe alımından 1 saat sonra ortaya çıkar.
  • Böyle bir durumda ilaç 1-2 gün kesilir,
  • Daha sonra düşük bir dozdan başlanarak, hasta tolere ettikçe dozu artırılarak 4-5 gün içinde ideal doza çıkılır.
  • İlaca bağlı komplikasyonlar genellikle Fe dozu ile ilgili değildir.
  • Dişlerde oluşabilen geçici boyanma,ağzın su ile çalkalanması veya ilacın dil arkasına verilmesi ile azaltılabilir.
  • Ayrıca tedavi sırasında dışkı siyah renk alabilir.
  • Çocuklarda ciddi alerji olasılığından (anafilaksi) çok nadiren hastane ortamında iğne tarzında demir kullanılır.
  • Demir kullanımı sırasında vücutta kan yapımı artmaktadır,buna bağlı olarak vücudun B12 vitamini ihtiyacı da artar.
  • Bu nedenle B12 den zengin besinler alınmalı ya da B12 takviyesi yapılmalıdır.
  • Demirin, çinko ile bir arada verilmesi önerilmemektedir.

Ağızdan demir tedavisine cevapsızlık durumunda;
1-    Ailelerin ilacı düzenli verip vermedikleri,
2-    Dozun yeterliliği,
3-    Preparatın efektif olup olmadığı,
4-    Persistan veya bilinmeyen bir yerden kanama varlığı,
5-    Yanlış tanı olasılığı,
6-    Absorbsiyonu etkileyebilecek faktörler değerlendirilir.
7-    Vitamin B12, folik asit eksikliği gibi birlikte olabilecek durumlar araştırılır.

Anemi Sınırları
Hb Htc
2 hafta – 5 ay < 9,5 < 31
6 ay -4 yaş < 11 < 33
5-7 yaş <11,5 < 35

 

Demir eksikliği anemisinin evreleri ve laboratuvar değişiklikleri
Evreler Ferritin Serum Fe TDBK Tf Satürasyonu Hb MCV RDW
Evre I azalmış N N N N N artmış
Evre II azalmış azalmış artmış azalmış N N artmış
Evre III azalmış azalmış artmış azalmış azalmış azalmış artmış

Laboratuvar bulguları

  • Demir eksikliği olduğunda ilk önce depodaki demir azalır, yani serum ferritini düşer.
  • Daha sonra serum demiri azalır, demir bağlama kapasitesi artar.
  • Bu dönemde transferrin saturasyonu azalır, ancak anemi henüz gelişmemiştir.
  • En son dönemde demir eksikliği aşikar hale gelir, artık anemi de vardır ve buna bağlı bulgular ortaya çıkar.
  • Demir eksikliği anemisinde eritrosit sayısı, hemoglobin, hematokrit değerleri düşer, ortalama eritrosit hacmi, ortalama eritrosit hemoglobini, ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu azalır.
  • Eritrosit dağılım genişliği artar.
  • Eritrosit içi serbest protoporfirin düzeyi ve serum soluble transferrin reseptör düzeyi  artar.

Ferritin

  • Ferritin,depo demirini gösterir.
  • Yenidoğanda yüksek olan ferritin değerleri bebeklik ve çocukluk çağında azalmaktadır.
  • Düşük ferritin değerleri demir depolarının azalmış olduğunu gösterirken hafif üst solunum yolu enfeksiyonları, gastroenteritler gibi çocuklarda yaygın olarak görülen enfeksiyonlarda ve inflamasyonda normal ya da yüksek düzeyler elde edilebilmektedir.
  • İnfeksiyonlara bağlı olarak gözlenen yükselme hastalık dönemden sonraki birkaç hafta boyunca sürebilir.
  • Feritin düzeyine tedaviye başlamadan ve tedavi bittikten en az 1 hafta sonra bakmalıdır.
  • Ferritinin akut faz reaktanı gibi davranması nedeni ile demir depolarını yansıtmasındaki önemi azalmıştır.
  • Bu amaçla serum transferin reseptörlerine bakılması önerilmektedir.
  • Eritrositler hariç tüm hücrelerde TfR bulunur.Hücre yüzeyinde bulunan TfR  sayısı hücrenin demir ihtiyacını yansıtır.
  • Serum TfR,demir eksikliğinde yükselmektedir.

Plazma demir düzeyi

  • Demir, hafif enfeksiyon varlığında  düşebilmesi ve gün içi değişiklikler göstermesi nedeniyle, serum demir düzeyi ölçümü demir eksikliği tanısında kullanılmakla birlikte yeni tekniklerin kullanıma girmesiyle değerini yitirmektedir.
  • Serumdaki demirin hemen hemen tümü demir bağlayan protein olan transferrine bağlanarak taşınır.
  • Serum demiri yaklaşık üç yaşından sonra diürnal dalgalanma gösterir (sabahleyin yüksek olup, geceleri ise düşüktür).
  • Bu nedenle sabah ve öğlen alınacak kan örneklerinin sonuçlarını yorumlamak en kolaydır.
  • Çünkü günün bu zamanındaki düşük değerler demir eksikliğini daha iyi yansıtır.
  • SDBK, serum demirine göre biyolojik değişimlerinden daha az etkilenir.
  • SDBK’nın normal değerleri 250-400 m g/dl (45-72 m mol/L) dir.
  • Demir eksikliğinde serum demiri azalıp, SDBK arttığı için, bu iki değerin birbirine oranının 100’le çarpımı olan TS(Transferrin Satürasyonu), demir eksikliğinin tanısında serum demiri ve SDBK’ne göre daha yardımcıdır.
  • Yetişkinlerde, %10’un altındaki TS demir eksikliğinin göstergesidir.
  • Bebeklerde ve çocuklardaki değerler yaşa bağlı olarak %12 ile %16 arasında dağılım gösterir.
  • TS, demir eksikliğinde olduğu kadar, enflamatuvar hastalıklarda da azalma gösterir.
  • Bazı durumlarda SDBK bu iki durumu birbirini ayırmada yardımcı olmaktadır.
  • 400 mg/dl ‘nin üzerindeki SDBK değerleri, büyük olasılıkla demir eksikliğini gösterirken,
  • 200 mg/dl’nin altındaki değerler enflamatuvar hastalıklar için karakteristik kabul edilmektedir.
  • Vücuttaki demirin % 70’i Hb ve myoglobulin olarak bulunur.
  • % 25’ i ferritine bağlanarak hemosiderin halinde depolanır.
  • En az da transferrin içinde bulunur.

 Transferrin

  • Plazmada demir transportunu sağlayan major proteindir.
  • Demir eksikliği anemisi, gebelik ve östrojen kullanımında transferrin düzeyi artar.
  • Tek başına transferrin düzeyinin ölçümü bir anlam taşımaz.
  • Demir eksikliğinin tespitinde transferrin ile beraber serum demir düzeyi ve ferritin düzeylerininde ölçülmesi gerekmektedir.
  • Transferrin düzeyi,aç karnına alınan serum veya plazmadan  ölçülmektedir.
  • Transferrinin demir bağlayan alanlarının toplamı, serum demir bağlama kapasitesini (SDBK) oluşturur.
  • Normal koşullarda, transferrindeki demir bağlama alanlarının 1/3’ü doludur.

Transferrin Satürasyonu

  • Serum demiri / SDBK  < % 15   ise demiri eksikliği anemisi düşünülür.
  • Evre 1: Ferritin düşer.
  • Evre 2: Transferrin satürasyonu düşer.
  • Evre 3: Anemi görülür.

Serbest Eritrosit Protoporfirin Düzeyleri

  • Eritrositlerde, hem oluşturmak için gerekli olan demir miktarının yetersiz kaldığı durumlarda protoporfirin birikir.
  • Eritrosit protoporfirini demir eksikliğini göstermede yararlı bir testtir.
  • TS azalırken serbest eritrosit protoporfirini (FEP) artar.
  • Demir eksikliğine bağlı azalmış eritropoezden birkaç hafta sonra FEP yükselmeye başlar. Demir eksikliğinin tedavisinden 2-3 ay sonra ise normale dönmeye başlar.
  • Bu özelliği ile rastgele tedaviye başlanan hastalarda tanıda yardımcı olabilir.
  • Demir eksikliği ve enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun zehirlenmesi olgularında çok yüksek değerlere ulaşabilmektedir.

Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) ve Ortalama Hemoglobin Hacmi (MCH)
Demir eksikliği anemisinde MCV ve MCH değerleri düşüktür.

MCV

  • Eritrositlerin ortalama hacmini gösterir.
  • Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılır.( Normositer – Makrositer – Mikrositer )

MCH

  • Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobin miktarını gösterir.
  • Genellikle MCH ve MCV paralellik gösterirler.( Hipokrom – Normokrom – Hiperkrom )
  • Deme eksikliği anemisinde eritrositler, hipokrom mikrositerdir.
  • Bu değerler tam kan sayımını ölçen çoğu elektronik aygıttan hazır olarak elde edilebilmektedir.
  • Ancak heterozigot talasemi ve Hemoglobin H hastalığında zaman zaman da kronik enfeksiyonlarda benzer biçimde sonuçlar elde edilmektedir.

Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonları (MCHC)

  • Eritrositlerdeki Hb’nin yüzde olarak ifadesidir.
  • Demir eksikliği anemisinde en son MCHC düşer.
  • En doğru olarak Hb’nin Htc’ye bölünmesiyle hesaplanmakta ancak demir eksikliğinin ileri evrelerinde düşük değerler görülebilmektedir.
  • Herediter sferositoz,soğuk aglutinin, lipemik, ikterik kan örneklerinde yüksek olarak bulunabilir.

RDW (Eritrosit dağılım genişliği)

  • Demir eksikliğinin en erken bulgusu olarak RDW’deki artış kabul edilmektedir.
  • RDW eritrosit büyüklüklerinin dağılımı hakkında fikir verir.
  • RDW normalden yüksek ise, eritrositler birbirlerinden büyüklük olarak farklılıklar gösteriyor demektir (anizositoz). Bazı otomatik kan sayım cihazlarında RDW saptanabilir.
  • RDW, % = Eritrosit hacminin standart sapması x 100 / MCV
  • RDW değeri normalde % 10-16 arasındadır.
  • Demir eksikliği anemisi, kobalamin ve folik asit eksikliklerinde, yenidoğanlarda, hemolizle seyreden hastalıklarda, Hemoglobin H ve S Beta talasemide RDW normalden yüksek bulunur.
  • Talasemi minor, kronik hastalıklarda, aplastik anemide RDW değeri normaldir.

Serum Transferrin Reseptör Düzeyleri (sTRI)

  • Kronik enfeksiyonların ayırıcı tanısında önem taşır.
  • Demir eksikliğinde, hemolitik anemi, talasemi, ve hemolitik anemilerde artmış bulunabilir.

Demir eksikliği anemisinin karıştığı hastalıklar

  • Demir eksikliği anemisi sıklıkla akdeniz anemisi (talasemi) taşıyıcılığı ve bazı hastalıklar sonucu gelişen anemilerle karışabilir.
  • Bu hastalıklar arasında enfeksiyonlar, böbrek yetmezliği, karaciğer hastalıkları ve kanserler sayılabilir.
  • Demir eksikliği tedavisine yanıt yoksa, akdeniz anemisi taşıyıcılığı ile uyumlu bulgular dikkat çekerse hemoglobin elektroforezi tetkiki istenerek bu tanı doğrulanabilir.
  • Akdeniz anemisi taşıyıcılığı tanısı konulsa da bunun bir hastalık durumu olmadığı, ancak aynı şekilde taşıyıcı olan biriyle evlilik halinde çocuklarda akdeniz anemisi hastalığı görülebileceği bilinmeli ve gebelik öncesi her ikisi de taşıyıcı olan çift mutlaka kan hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
  • Demir eksikliği anemisi Akdeniz anemisi taşıyıcılığı ile birlikte de olabilir,
  • Bu durumda önce demir eksikliği tedavi edilmeli, sonra hemoglobin elektroforezi tetkiki yaptırılmalıdır.
  • Enfeksiyonların neden olduğu anemi, özellikle ilk iki yaşta çocukları etkiler.
  • Ağır enfeksiyonlara anemi de eşlik etmektir.
  • Son yıllarda hafif ve yaygın enfeksiyonlarda da anemi görülebileceği üzerinde durulmakta,hemoglobin değerlerinde 1,5 g/dl kadar düşme olabilmektedir.

 

 Demir Eksikliği Açısından Tanı Koydurucu Testler ve Limit Değerleri

Yaş (yıl)

 Serum ferritin (ng/ml) Transferrin saturasyonu (%) Eritrosit Protoporfirini (m g/g Hb)
0.5-4 <10 <12 >80
5-10 <10 <14 >70
11-14 <10 <16 >70
>15 <12 <16 >70

 

Yaşa ve cinse göre Hb, Htc ve MCV’lerinin (ortalama eritrosit hacmi) ortalama değerleri ve bu değerlerin alt sınırları

Hb (g/dl) Htc (%) MCV (m 3)
Yaş (yıl) Ortalama Alt sınır Ortalama Alt sınır Ortalama Alt sınır
0.5-1.9 12.5 11 37 33 77 70
2-4 12.5 11 38 34 79 73
5-7 13 11.5 39 35 81 75
8-11 13.5 12 40 36 83 76
12-14
Kız 13.5 12 41 36 85 78
Erkek 14 12.5 43 37 84 77
15-17
Kız 14 12 41 36 87 79
Erkek 15 13 40 38 86 78
18-49
Kız 14 12 42 37 90 80
Erkek 16 14 47 40 90 80

Ayırıcı Tanı

  • Demir eksikliği anemisi ayırıcı tanısında;
    Talasemi taşıyıcılığı,
    Kurşun intoksikasyonu,
    Bakır eksikliği,
    Sideroblastik anemi gibi diğer hipokrom mikrositer anemiler değerlendirilir.
  • Bazı durumlarda enfeksiyon anemisi de demir eksikliği anemisi ile karışabilir.

Mikrositik anemilerde ayırıcı tanı

Demir Eks.Anemisi β-Thalasemia Minor Kronik Hastalık Anemisi Sideroblastik Anemi
Serum Demiri ↓ N ↓ ↑
TDBK ↑ N ↓ N
Serum Ferritini ↓ N N-↑ N-↓
Hb A2 ↓ ↑ N ↓

sTfR / log ferritin oranı ile ayırıcı tanı

  Demir Eksikliği Anemisi Kronik İnflamasyon Anemisi DEA & Kr.İnflamasyon Anemisi
Serum Demiri                            Düşük Düşük Düşük
TDBK Artmış Düşük Normal / Düşük
Serum Ferritini Düşük Normal /Artmış Normal
sTfR / log Ferritin İndeksi           Yüksek (>2) Düşük (<1) Yüksek (>2)

 

 

Türk Hematoloji Derneğihttp://www.thd.org.tr/thd_halk/?sayfa=cocuklarda_demir_eksikligi_anemisi#a15(25 Haziran 2014)
Kılıç,A.Gökçay,G.Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisine Yaklaşım.http://www.ttb.org.tr/STED/sted1199/st11992.html(25 Haziran 2014)