Anafikaksi

Genel

Anafilaksi

  • Akut gelişen,
  • Fatal seyredebilen,
  • Acil tıbbi müdahale gerektiren,
  • Vücuttaki tüm organları aynı anda etkileyen,
  • Ağır bir alerjik reaksiyondur.
  • Anafilaksi tanısı için şok ve hipotansiyonun varlığı mutlak şart değildir.

Nedenler

  • Besinler (%56)
  • İlaçlar (%5)
  • Böcek sokmaları (%5)
  • İdiyopatik (%34)

z z2 z4 z3

Belirtiler

  • Belirtiler etkilenen organ veya organlara göre değişir.
  • Belirtiler alerjen maddenin alınmasından sonraki birkaç dakika içinde bazen de birkaç saat içinde başlar.
  • Kısa bir süre sonlanır.
  • Veya yapılan uygun tedaviye rağmen uzamış bir tepkiye neden olabilir.(uzamış anafilaksi)
  • Veya ilk düzelmeden 1-8 saat sonra bulgusuz ve belirtisiz bir dönemden sonra tekrarlayabilir.
  • Yani bifazik gidiş gösterebilir.(bifazik anafilaksi)
  • Hastalarda ilk çıkan bulgular;
  • Ağız çevresinde ve yüzde yanma,
  • Ardından sıcaklık hissi
  • Boğazda ve göğüste sıkışma-daralma duygusu,
  • Yaygın kaşıntı
  • Terleme
  • Sıcak basması
  • Ölüm korkusu şeklinde olabilir.
  • Ayrıca değişik şiddetlerde olmakla beraber;
  • Ciltte eritem,ürtiker,anjiyoödem,flushing
  • Üst hava yolunda burun akıntısı,nazal konjesyon,horlama
  • Solunum sistaeminde boğazda düğümlenme ve nefessiz kalma hissi,
  • Uvulada ödem,disfoni,kalın sesli-boğuk konuşma,
  • Hırıltı,taşipne,wheezing
  • Dolaşım sisteminde taşikardi,aritmi,hipotansiyon ve kalp-solunum durması
  • Sindirim sisteminde bulantı,kusma,ishal,karın ağrısı,yutma güçlüğü
  • Merkezi sinir sisteminde huzursuzluk,hırçınlık,generalize nöbetler gözlenebilir.

Klinik tanı kriterleri

  • Hastanın duyarlı olduğu bir alerjenle temasından sonra aşağıdaki belirtilerden en az  ikisi gerekir.
    1- Deri,mukoza tutulumu
    2- Solunum sorunları
    3- Hipotansiyon veya eşlik eden uç-organ disfonksiyonu
    4- Persistan GIS semptomları(kusma,kramp tarzında karın ağrısı)
  • Hipotansiyon
    1-12 ay : < 70mmHg
    1-10 yaş : < 70 + (2 x yaş) mmHg
    11-17 yaş : < 90mmHg

Tedavi

  • Anafilaksiye bağlı ölümlerin %50’si ilk bir saat içinde olur.
  • Bu nedenle, hızla tanı konulup en kısa sürede tedaviye başlanılır.
  • Olayı tetikleyen alerjen saptanmışsa ortamdan uzaklaştırılır.
  • Hastanın havayolu,solunum ve dolaşım durumu hızlı bir şekilde değerlendirilir.
  • Üst havayolunda tıkanıklık varsa acil entübasyon yapılır.
  • Entübasyon başarılamıyorsa yaşına göre daha küçük trakeal tüple entübasyon yeniden denenebilir.
  • Ya da trakeotomi yapılabilir.
  • Sırtüstü yatırılır.
  • Hastanın bacakları yukarı kaldırılır.
  • IM adrenalin uygulanır. (0.01ml/kg/doz )
  • 5 dakika ara ile 3 kez tekrarlanabilir.
  • Çocuklarda tek enjeksiyonda maksimum doz 0.3mg,erişkinlerde 0.5mg’dır.
  • Maske ile veya nazal kanül ile %100 oksijen verilir.
  • Damar yolu açılır,mümkünse iki ayrı büyük damar yolu açılır.
  • Eğer damar yolu açılamıyor ya da vakit yoksa kemik içi yol kullanılır.
  • Böcek sokması veya enjeksiyona bağlı anafilaksi olmuşsa,giriş yerinin proksimaline bir turnike yerleştirilir.
  • Turnike 10 dakikada bir 5 dakika gevşetilir.
  • Hesaplanan adrenalininbir kısmı giriş bölgesine emilimi azaltmak için uygulanır.
  • 3 kez IM adrenalin uygulaması,oksijen ve IV sıvı desteğine rağmen düzelme yoksa mutlaka moniterize edilir.

Adrenalin

  • Anafilaksi tedavisinin ana ilacıdır.
  • İlk verilmesi gereken hayat kurtarıcı ilaçtır.
  • Anafilaksi düşünüldüğünde hemen uygulanır.
  • Erken dönemde verilirse yaşamı tehdit eden durumları geri çevirir.
  • Sempatomimetik,vazokonstriktör bir ajandır.
  • Alfa ve beta adrenerjik uyarı yapan endojen bir katekolamindir.
  • Beta-1 reseptörleri aktive ederek pozitif inotropik ve kronotropik etki,
  • Beta-2 reseptörleri aktive ederek bronkodilatasyon,
  • Alfa-adrenoreseptör aktivasyonu ile periferik vasküler direnci artırarak kan basıncını yükseltir,
  • Ayrıca anjiyo ödemi azaltır,myokard perfüzyonunu olumlu etkiler.
  • Anafilaksi ve akut şiddetli alerjik reaksiyonlarda 1/1000’lik adrenalin IM uygulanır.
  • SC enjeksiyon lokal vazokonstriksiyonla emilimi azaltacağından önerilmemektedir.
  • IM uygulamada plazma zirve değeri 8 dakikada oluşurken,SC uygulamada ise ortalama 30 dakikadır.
  • IM uygulama bacağa,kuadriseps kasının dış kısmına uygulanır.
  • Bu bölgeye uygulama deltoide yapılan enjeksiyona göre zirve değerine daha kısa sürede ulaşır.
  • Şişmanlarda SC enjeksiyon olmaması açısından uzunluğu en az 2.5cm olan iğneler tercih edilir.
  • Doz: 0.01ml/kg/doz (maksimum 0.3ml/kg/doz)
  • Her 5 dakikada bir tekrarlanabilir. (maksimum 3 kez)
  • Bu arada semptomlar ve yan etkiler gözlenmelidir.
  • Hipotansiyonu olan veya doku perfüzyonu bozulmuş veya daha önce yapılan IM tadaviye yanıt alınamayan hastalara;
  • IV veya kemik içi yolla adrenalin uygulanır.
  • Şiddetli olgularda ilk dozu takiben 0.1g/kg/dk devamlı adrenalin infüzyonuna geçilebilir.
  • İstenen etki sağlanana kadar en çok 1g/kg/dk infüzyon hızına kadar çıkılabilir.
  • Bu infüzyon sıvısını hazırlamak 6’lar kuralına göre yapılabilir.
  • 0.6 x vücut ağırlığı(kg) kadar mg adrenalin 100ml %5 dekstroz veya %5 dekstrozlu serum fizyolojik içine konulur.
  • 1ml/saat hızında verilirse  0.1ug/kg/dk dozunda infüzyon sağlanır.
  • Enjeksiyon sonrası geçici çarpıntı,tremor ve solukluk ilacın beklenen farmokolojik etkileridir.
  • Adrenalin uygulanan hastaların kan basıncı,nabzı ve EKG’si takip edilmelidir.

z6z5       z4

Adrenalin preperatları
1/1000’lik adrenalin(1ml’de 1mg )
%25 veya 1/4’lük adrenalin(1 ml içinde 0.25mg)
%50 veya 1/2’lik adrenalin (1ml içinde 0.50mg)
1/1000’lik adrenalin : 1ml’lik solusyonda 1mg adrenalin vardır.
1/10.000’lik adrenalin : 1/1000’lik adrenaline 9ml izotonik NaCl eklenerek hazırlanır.(1ml=0.1mg adrenalin)
1/10.000’lik adrenalin : 1/2000 yani 1/2’lik adrenalin(05mg/ml) izotonik NaCl ile 5ml’ye tamamlanır.
1/10.000’lik adrenalin : 1/4000 yani 1/4’lük adrenalin(0.25mg/ml) izotonik NaCl ile 2.5ml’ye tamamlanır.
1/100.000’lik adrenalin : 1/1000’lik adrenalin izotonik NaCl ile 100ml’ye tamamlanır.(1ml=0.01mg adrenalin)
Endotrakeyal yolla adrenalin : 1/1000’lik adrenalinden 0.1mg(0.1ml)/kg verilebilir.
Adrenalin nebül : Ciddi kruplarda,özellikle siyanozun olduğu durumlarda kullanılabilir.
1/1000’lik adrenalinden  < 4 yaşta 2.5mg(2.5ml),> 4 yaşta 5mg(5ml) uygulanabilir.
Ya da rasemik epinefrin (%2.25,0.25-0.50 ml SF ile 3ml’ye tamamlanır) kullanılabilir.
Adrenalin oto enjektör dozu
> 7.5 kg    0.15mg(Epipen junior)
< 30 kg     0.15mg(Epipen junior)
> 30kg      0.30mg (Epipen)

z6 z7z5

Antihistaminikler
Difenhidramin

  • Antihistaminikler, anafilakside tek başına kullanılmaz.
  • Epinefrin tedavisiyle beraber kullanılır.
  • Destek tedavi amacıyla kullanılır.
  • Etkileri yavaştır.
  • Kaşıntı ve ürtiker tedavisi için etkili olabilirler.
  • Akut dönemdeki olayları geri çeviremezler.
  • IV veya intraosseöz yolla tercih edilir.IM yol da kullanılabilir.
  • IV yolla verilirken,hipotansiyon nedeniyle 5-10dk üstünde sürede verilir.
  • 1-2mg/kg,en fazla 50mg/doz uygulanabilir.
  • 4-6 saat ara ile tekrarlanabilir.
  • Günde 300mg aşılmamalıdır.
  • 2ml de 20mg’lık ampuller bulunmaktadır.

Ranitidin

  • Tek başına H1 reseptör antagonist tedavisine yanıt vermeyen olgularda kullanılabilir.
  • Eğer H1 ve H2 reseptör antagonistleri birlikte kullanılırsa sinerjistik etki oluştururlar.
  • Özellikle hipotansiyona etkileri tek başına H1 reseptör antagonisti kullanımına göre daha güçlü olur.
  • Damar içi veya kemik içi yolla 0,75-1 mg /kg dozunda en çok 50 mg/doz uygulanmalıdır.
  • 20 ml %5 dekstroz içinde sulandırılmalı ve 5 dk da damar içi/kemik içi yolla verilmelidir.
  • Günde en çok 300 mg yapılabilir.
  •  2 ml’sinde 50 mg ranitidin olan preparatları bulunmaktadır.

Simetidin
Türkiye’de simetidin preperatları bulunmamaktadır.

Bronkodilatatörler
Salbutamol

  • Bronkospazmı olan olgularda nebülize salbutamol 0,15 mg/kg/doz 2 ml serum fizyolojik ile sulandırılarak verilebilir.
  • 20 dk’da bir tekrarlanabilir.
  • Eğer gerekli görülürse 0,5 mg/kg/sa(15 mg/sa’ti geçmemek koşuluyla) devamlı nebülizasyon da yapılabilir

Aminofilin

  • IV kullanımı inhale beta-2 agonistlere göre fazla bir yarar sağlamadığı için önerilmemektedir.
  • Ancak eğer bronkospazm diğer tedavilerle bir türlü düzeltilemezse 4-6 mg/kg 20 dk’da gidecek şekilde IV uygulanabilir.
  • Ardından 0,9 mg/kg/saa hızıyla idame tedaviye geçilir.

Kortikosteroidler

  • Tek başına anafilaksi tedavisinde yeterli değildir.
  • Erken dönemde bir etkisi yoktur.
  • Özellikle geç dönem etkilerinden özellikle bifazik anafilaksiden korunmak için uygulanması önerilmektedir.
  • Ancak bu yöndeki etkisi henüz çalışmalarla desteklenememiştir.
  • IV veya kemik içi yolla prednizon ve metil prednizolon 1-2 mg/kg/doz, hidrokortizon 5 mg/kg 4-6 saatte bir uygulanabilir.

İkinci basamak anafilaksi tedavisi

  • Eğer üç doz adrenalin tedavisi ve 20 ml/kg’dan kristalloid verilmesine rağmen şok bulguları düzelmemişse;
  • Devamlı epinefrin infüzyonu ya da 5-20 g/kg/dk hızında dopamin, 2-4 g/kg/dk hızında norepinefrin uygulanabilir.
  • Beta bloker kullanan,anafilaksi gelişmiş hastalarda, adrenaline yanıt alınamayabilir, inatçı hipotansiyon ve bradikardi gelişebilir.
  • Bu durumda pozitif inotrop ve kronotrop bir ilaç olan Glukagon 1-5 mg büyük çocuklarda ve erişkinlerde kullanılmalıdır.
  • Küçük çocuklarda ise 20-30 g/kg, en çok 1 mg dozunda uygulanabilir.
  • Damar içi veya kemik içi yolla 5 dk içinde infüze edilmeli, ardından yanıta göre 5-15 g/dk gidecek şekilde devam ettirilir.
  • Glukagon bronkospazmın çözülmesine de katkı yapabilir.

 İzlem

  • Anafilaksi gelişmiş tüm hastalar, hastanede gözlem alında tutulmalı ve en az 24 saat yakın monitorize edilmelidir.
  • Çünkü anafilaksi bifazik bir özellik gösterebilir.
  • Tedaviye dirençli olgular yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır.
  • Sadece ürtiker ve/veya anjiyoödemi olan hastalara oral antihistaminik verilir,4 saat izlenir.
  • Solunum sıkıntısı veya bulgusu olan çocuklar 6-8 saat izlenir.
  • Hipotansiyon veya kollapsı olan çocuklar 24 saat izlenir.

Ölümcül anfilakside reaksiyon hızları

  • Besin……………. 25-30 dakika
  • İlaç……………….. 5 dakika
  • Venom…………. 12 dakika

Yılmaz,H.L.Anafilaksisi olan hastanın yönetimi.http://cat.cu.edu.tr/Egitim(2 Ocak 2015)
Öztürk,F.Anafilaksi.http://www.millipediatri.org.tr/UserFiles/pdfs/19.pdf(2 Ocak 2015)