Alerjik rinit

Alerjik rinit

  • Rinit,burun boşluğunu döşeyen epitelin inflamasyonudur.
  • Bunun sonucunda burun tıkanıklığı,burun akıntısı,hapşırma ve burunda kaşıntı gibi belirtiler oluşur.
  • Alerjik rinit ise burun mukozasında alerjen teması ile ortaya çıkan IgE aracılığı ile oluşan klinik tablodur.
  • Ancak semptomların oluşmasında IgE tek başına sorumlu değildir.
  • Çocuklarda 2 yaşından önce nadirdir.
  • Özellikle okul çağındaki çocuklarda sıktır.
  • Alerjik rinitli hastaların yaklaşık % 50’sinde pozitif aile öyküsü vardır.
  • Astımlı çocukların %75’inde aynı zamanda alerjik rinit vardır.
  • Atopik dermatitli çocukların %53’ünde ileri yaşlarda alerjik rinit gelişmektedir.
  • Alerjik rinitlerin %3-24’ünde sonrasında astım gelişebilmektedir.

z5 z1 ISO-IS098R9GZ

  • Alerjik rinite neden olan alerjenler ülkeden ülkeye,aynı ülke içinde coğrafi bölgelere bağlı olarak değişiklik gösterir.
  • Ağaç, çim, yabani ot polenleri, mantar ve küfler en sık görülen alerjenlerdir.
  • Ağaç polenleri erken ilkbahar, çimen polenleri geç ilkbahar ve erken yaz, yabani ot polenleri ise geç yaz döneminde ortaya çıkar.
  • Toz akarları ve hamam böceği dışkıları, kedi ve köpek tüyleri ve küf mantarları sık görülen alerjen kaynaklarıdır.

Alerjik rinit sınıflaması

  • Mevsimsel (sıklıkla polenler tetikler)
  • Perenial (akarlar,küf sporları,evcil hayvanlar ve hamam böceği alerjileri tetikler)
    ya da
  • İntermittant (haftada 4 günden az ya da 4 haftadan daha kısa süren alerjik rinit )
  • Persitan alerjik rinit (haftada 4 günden fazla veya 4 haftadan daha fazla süren alerik rinit )
    ya da
  • Şiddetine göre düşük, orta ve şiddetli olarak 3 grup olarak sınıflandırılır.

Belirtiler

  • Hapşırma,burun akıntısı,burun tıkanıklığı,burun kaşıntısı başlıca belirtilerdir.
  • Alerjik selam : Çocuklarda alerjik rinitin en sık görülen belirtisi alerjik selamdır.
    Alerjik selam, burun kaşıntısını gidermek ve burun solunumunu rahatlatabilmek amacıyla
    istem dışı olarak avuç içi ile burun ucunun yukarıya doğru bastırılmasıdır.
    Bu hareketin sık tekrarlanması zamanla burun sırtında buruşmaya yol açabilir.
  • Bazı çocuklar alerjik selam yerine ellerini kullanmadan burunlarını çekerek veya
    yüz kaslarını kullanarak burun kaşıntısını azaltmaya çalışırlar.
  • Burun akıntısı,burnun sık temizlenmesi ve kaşıma nedeniyle burun kanatlarında kuruma ve çatlama görülür.
  • Alerjik parıltı(allergic shiner) : Alt göz kapağı cildinde koyu daireler şeklinde başlayıp zamanla kalıcı pigmentasyona dönüşen görünümlerdir.Kronik venöz staza bağlı olarak epidermiste hemosiderin toplanması sonucu oluşur.
  • Dennie-Morgan çizgileri : Alt göz kapaklarında beliren küçük yarım ay şeklindeki çizgilenmelerdir.
    Müller kasının venöz staza bağlı oksijenizasyonunun azalması ve hipoksiye bağlı devamlı spazmı sonucu oluşur.

z7                      14                             z16
    Alerjik selam                          Alerjik parıltı                            Dennie-Morgan çizgileri  

  • Farklı boyda,ince uzun ve hafif kıvrık kirpikler tipiktir.
  • Burun içinde konkalar ödemli,soluk,hafif morumsu renktedir.
  • Burunda seröz akıntı görülür.
  • Postnazal akıntı ve bu akıntıya bağlı öksürük de görülebilir.
  • Bazı çocuklarda harita dili görülebilir.
  • Gözlerde sulanma ve konjuktivada hiperemi sık görülür.
  • Alerjik rinitli hastalarda sıklıkla  effüzyonlu otitis media, sinüzit ve uyku bozuklukları görülür.

Tanı

  • Öykü
  • Klinik bulgular
  • Alerjen spesifik IgE’nin gösterilmesi ile konulur.
    – Serumda veya
    – Deri prick testi ile
  • Spesifik IgE tespiti sadece duyarlanmayı ve atopiyi gösterir.Tek başına yeterli değildir.
  • Öykü ile uyumlu olmalıdır.
  • Öykü tek başına bile tanı koydurabilir.
  • Öykü alınırken ;
    – Belirtilerin sıklığı (devamlı veya epizodik)
    – Yılın hangi döneminde belirgin olduğu (mevsimsel,yıl boyu gibi)
    – Şiddeti (geçmişte ve şimdi)
    – Süresi
    – Şikayetleri uyaran veya ağırlaştıran faktörler (alerjenler,iritanlar,egzersiz,besinler,ilaçlar vb.)
    – Tetikleyici etkenden sonra geçen süre (ani veya geç başlangıçlı)
    – Coğrafi,çevresel faktörler (ev,iş,kreş)
    – Klima ve ısınma kaynakları
    – Sigara dumanı maruziyeti
    – Tedavide kullanılmış veya kullanılmakta olan ilaçlar(tedavi süresi,yan etkileri)
  • Alerjik öykü değerlendirilirken ;
    – Burun çekme
    – Boğaz temizleme
    – Devamlı ağız solunumu
    – Ağız kokusu
    – Öksürük
    – Göz etrafında koyu halkalar
    – Göz ovalama değerlendirilmelidir.

Muayene

  • Hasta asemptomatik ise muayenede hiç bulgu olmayabilir.
  • Burun muayene bulguları tanıyı desteklese bile alerjik rinite özgü değildir.
  • Mukoza görünümü alerjik veya nonalerjik riniti ayırt etmemektedir.
  • Ancak burun muayenesi polip,yabancı cisim veya yapısal anormallikleri belirleyebilir.

Tedavi

  • Alerjik rinitte tedavi;
    – Alerjenden korunma ve çevre kontrolü
    – Medikal tedavi
    – Spesifik immunoterapiden oluşur.
  • Semptomların zamanı ve şiddeti,günlük yaşam kalitesine etkisi uygulanacak tedaviyi belirler.
  • Medikal tedavinin düzenlenmesinde etkinlik ve güvenilirlik göz önünde bulundurulur.
  • Tedavi seçenekleri ;
    – Oral veya topikal antihistaminikler
    – Oral veta topikal dekonjestanlar
    – Topikal veya nadiren sistemik steroidler
    – Lökotrien reseptör antogonistleri
    – Antikolinerjikler
    – Spesifik immunoterapi
    – Anti IgE
  • Tedavide kullanılan ilaçlar genellikle intranazal veya oral yoldan uygulanırlar.
  • İlaçların etkinliği hastadan hastaya değişebilir.
  • İlaçların uzun süreli etkileri yoktur.Bırakıldığında yakınmalar tekrar ortaya çıkabilir.
  • Uzun süreli tedavide taşifilaksi gelişmez.
  • Oral antihistaminikler
    – Burun akıntısı,burun kaşıntısı ve hapşırma gibi erken faz reaksiyonlarını azaltmada etkilidir.
    – Burun tıkanması gibi geç faz reaksiyonlarına etkisi yoktur.
    – Birinci kuşak antihistaminikler kan-beyin bariyerini aşarak SSS’e geçerler.
    – Sedatif ve antikolinerjik yan etkiler (ağız kuruluğu,idrar retansiyonu,bulanık görme  gibi) oluştururlar.
    – Bu nedenle H1 antihistaminikler alerjik rinit tedavisinde tercih edilmezler.
    – H2 antihistaminikler çok etkilidir ve H1 antihistaminiklere göre daha az sedasyon yaparlar.
    – Feksofenadin,loratadin ve desloratadin önerilen dozlarda sedasyon yapmaz.
    – Loratadin ve desloratadin günlük dozdan daha yüksek dozlarda sedasyon yapabilir.
    – Setirizin ve intranazal azelastin önerilen dozlarda sedasyon yapabilir.
    – Antihistaminiklerin hiçbiri belirtileri kontrol altına almada diğerlerinden daha üstün değildir.
  • Dekonjestanlar (Efedrin,fenilefrin,psödoefedrin)
    – Sempatomimetik ilaçlardır.
    – Nazal vazokonstriksiyon yaparak nazal konjesyonu azaltırlar.
    – Burun tıkanmasını rahatlamada kullanılmaktadır.
    – Ancak hapşırma,burun kaşıntısı ve burun akıntısına etkisi yoktur.
    – İntranazal 10 günden fazla kullanılırsa rinitis medikamentoza yapabilir.
  • Topikal steroidler
    – İntranazal steroidler alerjik rinite etkili en güçlü ilaçlardır.
    – Tüm semptomlar üzerine düzeltici etkisi vardır.
    – 5-7 günde etkileri görülmeye başlar.
    – İlk günlerde antihistaminikle beraber verildiğinde daha erken rahatlama görülebilir.
  • Lökotrien reseptör antogonistleri
    – Kullanımında tüm semptomlarda azalma görülmektedir.
    – Mevsimsel alerjik rinit tedavisi için önerilmektedir.
    – Montelukast tek başına veya loratadin ile kombinasyon halinde kullanılabilir.
    – Oral antihistaminiklerden ve intranazal steroidlerden daha zayıf etkilidir.
  • Antikolinerjikler (İpratropium bromid)
    – Burun akıntısını durdurur.
    – Diğer semptomlara etkisi yoktur
  • Spesifik immunoterapi
    – Belirli alerjene duyarlı olan hastalara önerilmektedir.
    – Tedavi 3-5 yıl sürdürülmelidir.
    – SC ve sublingual olarak uygulanabilir.
    – Sublingual immunoterapi 3 yaşından sonra,
    – Subkutan immunoterapi 5 yaşından sonra tavsiye edilmektedir.
    – Subkutan immunoterapi mevsimsel ve ev tozu akarına bağlı alerjik rinitte önerilmektedir.
    – Sublingual immunoterapi çocuklarda daha çok polenlere bağlı alerjik rinitte önerilmektedir.
    – İmmünoterapi gereksinimine çocuk alerji uzmanları karar vermeli ve uygulamalıdır.
  • Anti IgE
    – Alerjik rinit tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir.
    – Pahalı olmasından ötürü kullanımı tartışmalıdır.
İLAÇLAR Hapşırma Burun akıntısı Burun tıkanıklığı Burun kaşıntısı Göz yakınmaları
Antihistaminikler
Oral
İntranazal
 ++
++
++
++
+
+
+++
++
 ++
_
Steroidler
İntranazl
 +++  +++  +++  ++  ++
Dekonjestanlar
İntranazal
Oral
 _
_
 _
_
 +++
+
 _
_
 _
_
Antikolinerjikler  _  ++  _  _  _
Antilöİkotrienler  _  +  ++  _  ++

SONUÇ
Antihistaminikler burun akıntısı,burun kaşıntısı ve hapşırmayı azaltmada etkili olurken,
intranazal steroidler alerjik rinite bağlı burun tıkanıklını gidermede ilk seçenektir.

İLAÇ SEÇİMİ

  • Hastanın semptomlarının ağırlığına ve sıklığına göre basamaklı bir tedavi önerilmektedir.
  • Hafif alerjik rinitte yakınmalar günlük aktivite ve uykuyu engellemez; hasta tedavisiz de yapabilir.
  • Orta şiddetteki alerjik rinitli hastada yakınmalar günlük aktivite ve uykuyu etkiler.
  • Bu durumda tedavi gerekir.
  • Şiddetli alerjik rinitte ise hasta tedavisiz olarak günlük aktivite veya uykusunu devam ettirememektedir.
  • İntranazal steroidler tedavide  ilk seçenektir.
  • İkinci seçenek H1 blokerler veya lökotrien reseptör antogonistleri olabilir.
  • Tedaviye başlandıktan 2-4 hafta sonra,tedaviye yanıt gözden geçirilir.
  • Semptomlar kontrol altına alınamazsa allerji uzmanına refere edilir.

Akçay.A.Çocuklarda alerjik rinit’e adım adım yaklaşım.Klinik tıp pediatri dergisi.Cilt6.Sayı2.Mart-Nisan 2014(19 Mart 2015)
Şekerel,B.E.Alerjik rinit ve tedavisi.http://www.millipediatri.org.tr/UserFiles/file/TMPD_UZMAN.pdf(19 Mart 2015)
Tarkan,Ö.Sürmelioğlu,Ö.Tuncer,Ü.Alerjik Rinitte Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımları.(2009)dergipark.ulakbim.gov.tr/arsiv/article/viewFile(19 Mart 2015)